新型農村合作醫(yī)療制度的困境及其解決對策

李 梅

（恩施市新型農村合作醫(yī)療管理辦公室 湖北 恩施 445000）

前言

在如今現行財政制度下，政府傾向于行政費用優(yōu)先來分配財政資源，然后考慮基礎設施投資，繼而才顧及社會發(fā)展要求。此外，由財政分權體制決定，衛(wèi)生機構獲得的財政支持在很大程度上取決于當地政府的財政收入。由于缺少必要的財政支持，欠發(fā)達地區(qū)村級衛(wèi)生機構擁有的資源水平遠遠低于發(fā)達地區(qū)，也低于全國平均水平。

1 新型農村合作醫(yī)療的制度困境

1.1 自愿原則下的逆向選擇困境治療，由于目前農村人口的流動性較大，外出務工的人員不斷增加，這部分人員由于在定點醫(yī)療機構就醫(yī)的可能性不大，因此不愿意參保，而他們又恰恰是農村中支付能力最強的人群。這種種因素進一步加劇了逆向選擇的可能性。

1.2 大病統(tǒng)籌原則下的給付模式選擇困境：從中國目前的發(fā)展狀況來看，農村合作醫(yī)療制度主要是以大病為重點，主要用來解決因大病造成的社會問題。首先，在實施的過程當中，因為農民看不到預期的收益，通常缺乏有效關注，于是，在大多地區(qū)，便采取來一種福利型的模式。通過建立統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶統(tǒng)籌賬戶，農民的繳納部分歸納在人的賬戶，平常用于普通門診的補償費用，社會統(tǒng)籌賬戶則由政府納入補助，用于大病的補償。這樣做的缺點是資金比較分散，而且報銷費用低，沒有起到負擔農民醫(yī)療的作用，合作醫(yī)療便成為一種形式。

1.3 農民參加的積極性不高：依據制度經濟學的原理，任何一項制度的建立都是制度相關群體利益博弈的結果。新型農村合作醫(yī)療制度的實行從根本上來說就是如何協(xié)調政府，農民，醫(yī)療機構之間的關系。這三者在磨合的過程當中，地位不近相同的，在他們之間，存在著各種錯綜復雜的關系。這個過程當中，政府又擔任著監(jiān)督者的角色，同時也是制度的制定者、組織者，地位上占優(yōu)勢；而且醫(yī)療過程中信息的不對等，對于農民來說醫(yī)療機構具有天然的優(yōu)勢，而農民在地位上很明顯居于弱勢，同時合作醫(yī)療的主要受益對象和主體又正好是農民，所以如果農民在合作醫(yī)療過程中的地位得不到有力保障，農村合作醫(yī)療制度的改革很明顯將會偏離設計者的初衷，無法發(fā)揮其應有的作用。從另外一個方面來講，農民地位的弱勢也決定了農民是最容易被調動和發(fā)展的一個群體。首先，從醫(yī)療機構出發(fā)，它必須從自身利益來考慮，它具有擴大影響，擴大需求的動機，而且農民在也愿意獲得最好的醫(yī)療服務，在可以享受到一定的醫(yī)療補助的情況下。其次，也可以政府通過吸引農民參與到制度制定和組織監(jiān)督的過程中來。在政府的鼓勵下，農民可以通過成立某些組織，在合作醫(yī)療中，一方面可以監(jiān)督政府的行為，另一方面還可以與政府共同來監(jiān)督醫(yī)療機構行為，這樣便可以充分體現出農民在醫(yī)療制度中的主體地位。關于如何平衡政府，農民和醫(yī)療機構各方面利益分配一直是難題。除上文中關于新型農村合作醫(yī)療制度本身帶來的問題以外，歷史原因以及錯過有利時機也使的其缺乏有效的嵌入性，農村醫(yī)療被長期的忽視從而導致投入不足，使的農村目前的醫(yī)療人員，醫(yī)療設施匱乏，造成的后果是農民對醫(yī)療服務的不認可。

1.4 籌資成本高：山區(qū)山大人稀，交通不便利。在農村許多地區(qū)都是由當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府委托收繳，各村委會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生部門合作收繳，且市場，社會組織，和各級政府參與的資金籌集機制尚待建立，加上農村合作社的制度尚未規(guī)范化、約束力不夠強，因而造成籌資時間周期較長，交易成本高。據統(tǒng)計，由人工，材料，來算平原地區(qū)籌資成本人均大概1元，山區(qū)則更高。另外一方面，新型合作醫(yī)療是建立在自愿繳費原則上，因此有不可預測性，和長期性。同時有些地方政府財政收入匱乏，更無法籌集新農合的配套資金。因此，資金籌備方面一直是主要問題。由于財政補貼需附加條件，當農民參保之后，地方財政才實施補貼，中央財政到地方的補貼，也需地方資金先到位，從而導致低收入者得不到應有補償優(yōu)惠。

1.5 醫(yī)療費用的上漲是解決農民看病貴的關鍵。目前，政府對醫(yī)院投入有限，特別是醫(yī)務人員的工資收入結構主要依靠醫(yī)院收益。醫(yī)院的逐利性是醫(yī)藥費用上漲的關鍵。多勞多得，多勞多發(fā)是多數醫(yī)院的現狀。

2 探索符合實際的農村合作醫(yī)療制度

新型農村合作醫(yī)療制度在推行的時候遇到了重重困難，其管理體制和運營模式都可以的到改善。

2.1 完善監(jiān)管機制，建立多元化監(jiān)管體制，設立明確的監(jiān)管部門。當前在新型農村合作醫(yī)療制度的推行過程中，要注意防范政府的道德風險，加強對基金的監(jiān)管，避免資金的流失。為保證新型農村合作醫(yī)療資金不被挪用或侵占應做到：收支分離、管用分開、封閉運作，做到“管錢的不管賬，管賬的不管錢”。運用審計和監(jiān)察制度保證資金不作他用。采取有效措施對醫(yī)療機構進行制約和監(jiān)督。主要是明確新農合基金運作各方的監(jiān)管責任。

2.2 加強政府對新型農村合作醫(yī)療的財政支持。財政管理衛(wèi)生事業(yè)的目的是為了向社會提供公共衛(wèi)生服務。這種服務是突出社會效益，講求大眾化、廣覆蓋、低價位的服務，以保證人們的持續(xù)性消費，進而最終保證整個社會理療保險機制的正常運轉。一方面，政府必須投入大量的資金，這是吸引農民參與合作醫(yī)療的物質基礎；積極購置先進醫(yī)療設備，補全基本必須設備，增加床位，擴大醫(yī)院規(guī)模。另一方面，使新型農村合作醫(yī)療制度的成功與否，成為考察各級人民政府政績的重要依據之一，是新型農村合作醫(yī)療制度的政治保障。

2.3 證醫(yī)療衛(wèi)重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才培養(yǎng)。要不斷加大農村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的力度，有計劃地分批對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)技人員進行技能培訓。

2.4 解決好藥品虛高定價問題。藥品的定價需結合當前情況。首先，針對制定并公布的藥價，監(jiān)督部門要及時了解相關情況。一旦發(fā)現企業(yè)實際出廠價、批發(fā)價存在問題的時候，應采取相關治理措施，降低至規(guī)定定價。其次，監(jiān)督部門要定期對列入政府定價的藥品價格實行審價，通常兩年審價一次。再次，對于實行單獨定價的藥品，企業(yè)應按時向價格管理部門及時公布其財務狀況。最后，需要及時公布藥品價格，并完善公布制度，建立強藥品監(jiān)測信息系統(tǒng)，將藥品信息及時歸納公開。

2.5 加大宣傳力度，讓農民真正了解并接受新型農村合作醫(yī)療制度。

宣傳工作耗費的人力財力巨大。從基層做起，地方政府要探索多種宣傳方式，深入講解新型農村合作醫(yī)療制度。

2.6 醫(yī)療水平是國家安定的基礎，主要體現為對民生的關注，在當前的醫(yī)療環(huán)境下，不能盲目將所有問題推向市場經濟，應當有所保留，建立國家管理的醫(yī)療藥品儲備，以適合民生的藥品價格，用以協(xié)調市場經濟所產生藥價不斷上漲的矛盾。

3 結束語

新型農村合作醫(yī)療制度是我國農村健康保健制度的有效形式。它的建立有利于“三農”問題的解決，有利于科學發(fā)展觀的貫徹落實，有利于我國全面進入小康社會和構建社會主義和諧社會。

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