64排螺旋CT冠狀動脈成像對左冠狀動脈主干病變的診斷作用探析

車 耶

（云南省西雙版納州勐臘縣人民醫院放射科 云南 西雙版納 666300）

64層螺旋CT冠狀動脈成像作為一種無創傷性的冠狀動脈檢查方法，對左冠狀動脈主干病變的診斷有著顯著的作用，在對冠狀動脈狹窄、粥樣硬化斑塊、支架、橋血管、冠狀動脈畸形和變異等的評價方面已被證實在臨床上具有較高的應用價值。64層螺旋CT診斷50%冠脈狹窄的敏感性和特異性分別為94.9%和93.2%，陰性預測值97.6%，多層螺旋CT（MSCT）是當前CT設備技術發展的一個熱點。主要的技術特征是使用多排的探測器，掃描時不是使用單層螺旋CT的扇形X線束，而是采用可以調節寬度的錐形X線束，根據采集層厚選擇X線束寬度，來激發不同數目探測器，從而實現一次采集多層CT圖像的目的。

1 臨床資料

1.1 抽取2006年1月－2012年12月在我院心內科臨床診斷為冠狀動脈性心臟病的住院患者中入選有100例，男的60例，女的40例，最后得出的結論是：64層CT冠狀動脈成像檢查出了100例患者，而其他方式則檢查出左冠狀動脈主干病變則效果不足冠脈64層CT冠狀動脈成像的三分之一，CT掃描時的心率70次／分以下。

1.2 64排螺旋CT冠狀動脈成像使用方法：使用64排螺旋CT掃描儀。探測器采用64mm×0.625mm排列（40mm覆蓋范圍），采用新一代高毫安輸出球管（800mA峰值輸出），螺旋掃描速度更快（≤0.35s／轉），通過回顧性心電門控數據采集和單、雙或多扇區圖像重建算法，時間分辨力顯著提高，可適用的心率范圍更大，亞毫米層厚的心臟CT掃描時間很短（約5秒），心率明顯波動的可能性很小，對比劑用量明顯減少，通過二維和三維圖像重組通常能獲得優良的冠狀動脈CT圖像。螺距4～6、對比劑量70～80mL、注射速率5.0mL／S、延遲掃描時間18～20s，對比劑碘海醇370。掃描完畢后即進行常規重建，根據觀察部位選取部分或全部重建出的圖像資料，將其轉成容積數據資料裝入3D軟件中。

2 64排螺旋CT冠脈成像的相關條件和注意事項

2.1 必須裝備64層以上CT機，并培訓相關的專業技術人員。房顫、腎臟功能不良和（碘）對比劑過敏是CT冠脈成像的禁忌癥。要特別關注圖像質量，若質量達不到診斷要求則寧可不做診斷。低心率能改善冠脈成像質量，應盡量在病人心率70次／分以下時接受檢查。支架內再狹窄的CT判斷尚不十分成熟，支架類型也影響支架管腔的觀察。冠脈搭橋術后的CT評價較為準確，但應注意橋血管原血管吻合口狹窄的判斷，后者往往較為困難。針對“胸痛三聯征”（即主動脈夾層、肺栓塞和冠脈事件）的CT檢查，需要調整掃描參數以適應三種情況的同時顯示和觀察。

2.2 檢查前病人的準備：病人的準備是否妥當可能關系到CT心臟冠脈成像的成敗，因此我們建議在進行掃描之前應確保病人做好下列準備：囑病人掃描前4小時禁食，掃描前12小時內不要飲用含咖啡因類物品，如茶或咖啡等，以免心率加快。病人應提前至少半小時到達檢查室，輕松休息以穩定心率。心率過快的病人可服用倍他樂克來降低心率，但有傳導阻滯的病人禁用，對于心率波動較大的病人，應給予吸純氧（流量為2.4L／分鐘）；遇到心率無法改善的病例，可向病人／家屬說明情況并取消檢查。

2.3 掃描前的工作準備：在開始掃描前，應細致的做好每一項準備工作，尤其不能忽略一些小細節，如呼吸訓練不達標或心電監護儀電極的位置不妥等均有可能導致功敗垂成。

2.3.1 病人的檢查置位：病人的體位為腳先進，且應除去緊身內衣使病人處于較舒適的狀態，同時也可避免內衣對電極的摩擦；由于整個檢查過程可能較長，冬季應給病人蓋上薄毯以保暖。

2.3.2 心電監護儀電極的放置：病人放置電極處的皮膚應保持清潔、干燥，要確保電極與皮膚的連接處的導電膠沒有失效；在放置電極之前，應讓病人將雙臂舉至頭上，即處于掃描時的位置，然后再將三個電極分別置于兩側鎖骨下和肋弓下，否則電極會因為手臂移動時牽拉皮膚導致電極移位，從而造成心電信號的降低或減弱。

2.3.3 呼吸訓練：心臟導聯電極連接完畢，病人的心電圖即會顯示，這時應對病人進行屏氣訓練，通常為吸氣后屏氣，在進行呼吸訓練時要對病人進行與掃描時間相等或略長的屏氣訓練；在病人屏氣時注意觀察病人的心率變化，同時反復進行幾次，看心率是否有波動。

3 冠狀動脈掃描方法

3.1 小劑量預試驗法：經肘靜脈用20G套管針以4.5ml／s速率注射15－20ml濃度為370mgI／ml非離子型造影劑，作升主動脈根部平面連續25秒－30秒同層動態掃描，測定升主動脈根部時間密度曲線及造影劑到達峰值時間，掃描啟動延時時間為峰值時間加9±1秒。

3.2 對比劑跟蹤手動觸發：選擇自動跟蹤掃描程序，感興趣區（ROI））設于升主動脈根部，閾值設為250HU，延時4S，選擇高壓注射器聯動掃描（SAS），延時1S，經肘靜脈以5ml／s速率注射70ml濃度為370mgI／ml非離子型造影劑，以相同速率追加注射生理鹽水50ml，注射開始聯動CT進行同層動態掃描，觀察興趣區的時間密度曲線變化，當時間密度曲線爬升突然變陡時，即時手動觸發啟動冠脈掃描。

4 用64層螺旋CT冠狀動脈成像質量評價

4.1 按冠脈主干、前降支、左旋支、右冠（LM、LAD、LCX、RC）顯示情況，冠脈重建圖像 質量評價分四級，評價冠狀動脈3－4級分支血管 顯示情況。

4.2 質量評價分四級：

A級：各支血管顯示清晰，無偽影，滿足冠脈分析、診斷要求

B級：一支以上血管存在階梯等偽影，但不影響冠脈分析、診斷

C級：一支以上血管顯示欠清、存在明顯偽影等，不能作出肯定的冠脈分析、診斷

D級：一支以上血管顯示不清，不能用于的冠脈分析、診斷，CT冠脈成像失敗

4.3 結果：一、小劑量預試驗法測定造影劑到達峰值時間為12.5s－22.8s，掃描啟動延時時間為21s－31.3s，平均為26s。冠脈重建圖像質量評價A級：103例，占69%B級：30例，占20%C級：14例，占9%D級：3例，占2%。

5 總結

近年來，64層螺旋CT在冠狀動脈疾病的診斷方面取得了可喜的進展，為心血管影像學開拓了全新的領域。64排螺旋CT是目前有效可靠的診斷冠心病的方法之一，對病變血管動脈粥樣硬化斑塊的評估、血管管腔狹窄程度以及冠狀動脈支架術后的隨訪有重要的應用價值。作為一種無創性檢查方法，可作為對冠心病早期篩選的檢查之一。對于冠狀動脈，由于增強后其內密度明顯高于它周圍組織及心肌密度，因而易于辨認，為三維重建提供了可能性。對于冠狀動脈遠端，由于其管徑細小且掃描至此時造影劑濃度下降，重建效果不如近段，遠段病變常被夸大或因不能重建而難以發現。另外掃描至遠端時冠狀靜脈已經顯影，其與冠狀動脈的鑒別亦為重建難題，由于重建血管欠光滑，因此EBCT掃描對于冠狀動脈造影示不規則的血管價值如何，尚待進一步對照研究。對于冠狀動脈，EBCT三維重建的可靠性較大。

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