腹腔鏡膽囊切除術后急性胰腺炎的臨床治療

潘文生 潘宇巍

（遼寧省新民市人民醫院 遼寧 新民 110300）

目前，腹腔鏡膽囊切除術具有對患者的創傷輕、手術切口小等優點，目前已經成為不少醫院治療膽囊疾病的重要手段，術后膽管損傷、膽漏、膽總管殘余結石、腹腔出血，術后并發急性胰腺炎等并發癥也相應引起更多的重視。我們把LC術后2周內出現的急性胰腺炎定義為LC術后早期胰腺炎。本院2008年2月一2012年2月共完成腹腔鏡膽囊切除術2526例，術后并發急性胰腺炎3例，其中重癥急性胰腺炎（SAP）一例經治療后痊愈出院?，F將重癥急性胰腺炎（SAP）治療體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者男，59歲。診斷為急性結石性膽囊炎。行腹腔鏡膽囊切除術（Lc），取出膽囊內結有1枚。術后安返病房。術后24h出規胸悶氣促、氣喘、呼吸困難、心悸，伴四肢抽搐。體格檢查：體溫37℃，呼吸56次／分，血壓107／52mmhg，血氧飽和度（SpO2）83%雙上肺滿布哮嗚音 可聞濕羅音以右肺為甚，腹脹明顯，全腹壓痛、無反跳痛及肌緊張；腸嗚音消失。雙下肢非凹陷性浮腫。實驗室檢查：血白細胞（WBC）：20.6×109／L。谷丙轉氨酶（ALT）562U／L，谷草轉氨酶（AST）155u／L。堿性磷酸酶（GGT）220U／L，血鈣（Ca）1.75mmol／L，血鉀（K）3.95mmol／L，血磷（P）0.22mmol／L，超 敏 c 反 應 蛋 白 （CRP）40.3mg／L，血 糖 （Glu1）5.65mmol／L，尿素氮（BUN）4.3mmol／L，肌苷（Cr）78μmol／L，胸片示雙肺斑片狀陰影，少量胸腔積液。急查血淀粉酶583U／L，腹部B超示：胰腺體尾部增大，輪廓模糊，胰周、內膜囊及腎臟周圍見大片狀滲出密度影。左腎前筋膜增厚。結合患者癥狀體征及各項實驗室檢查結果診斷為重癥急性胰腺炎（SAP）、多器官功能障礙綜合征（MODS），轉入ICU病房

1.2 治療方法：行膽管引流，給予頭孢噻肟鈉、阿奇霉素、奧硝唑，生長抑素減少胰腺外分泌，血必凈、丹參、前列腺素El減輕膿毒癥狀、改善微循環，奧美拉唑防治消化道出血.補充血容量，維持水電平衡 營養支持。持續胃腸減壓，禁食。

2 治療效果

患者痊愈出院，本例患者隨訪1年。多次復查肺部和腹部Cr正常。肝腎功能正常。

3 病因及發病機制與治療

3.1 病因及發病機制：①胰腺微循環障礙。Lc術中需建立人工CO氣腹，當氣腹壓力過高，尤其是因手術難度大導致時間過長時，內臟出現低灌注，可影響胰腺組織的血供，使胰腺缺血，血流灌注減少，術后缺血再灌注繼之導致胰腺炎的發生。②Gray等認為原因不明的胰腺炎67%－74%的患者十二指腸引流液中可檢測到微小膽石或膽泥存在。由于術中的牽拉擠壓，膽囊內容物可能會沿膽囊管進入膽總管，進而停留于膽總管末端，可造成局部損傷、炎癥和水腫，刺激Oddi括約肌痙攣，胰管梗阻，膽汁和胰液引流不暢或膽汁逆流導致胰腺炎。嚴重膽道感染：嚴重的膽囊感染，細菌特異性的酶，內毒素及細菌源激活物會促使單核細胞釋放細胞因子而導致急性胰腺炎的發生I，當膽囊結石合并化膿性感染時，膿性膽汁可進入膽總管，結石與感染共同造成壺腹部阻塞，胰液返流，造成急性胰腺炎。④其他：術后不適當使用嗎啡類藥物造成Oddi括約肌痙攣，手術患者的神經、心理和情緒因素，可刺激迷走神經，促使胃酸和胰液的過度分泌，進而誘發急性胰腺炎。本病例膽囊急性化膿，膽囊頸部結石嵌頓，膽汁污染腹腔。所以我們認為膽囊炎癥重及腹腔內出現較嚴重感染時是引起急性胰腺炎的原因

3.2 診斷：根據患者術后上腹部疼痛的癥狀、體征以及輔助檢查，診斷LC術后早期急性胰腺炎不難，患者往往于術后早期出現局限于上腹部的疼痛不適，疼痛一般較劇烈，常伴腰背部放射，以及惡心嘔吐、發熱等伴隨癥狀。實驗室檢查提示血、尿淀粉酶升高，肝功能檢查多有明顯改變，B超檢查可無明顯胰腺形態學改變。CT檢查可確診。但LC術后急性胰腺炎易被術后狀態及常見并發癥所掩蓋，易被誤診漏診，提高對本病的認識是早期診斷本病的關鍵。

3.3 預防：①做好圍手術期心理護理，減輕患者緊張、憂慮等心理壓力，術后加強對患者的健康宣教，交待早期盲目進食的危害和可能后果；②術中制造人工氣腹壓力不宜過高，氣腹時間不宜過長，增強手術熟練程度，縮短手術時間。③術中操作：對B超檢查發現膽囊結石為小結石和膽泥者以及膽囊管小結石的患者，術中對膽囊頸部的提拉不宜過猛，盡可能避免擠壓膽囊管。④手術過程中如膽囊內膽汁漏出須反復沖洗，仔細清除漏出物，防止發生腹腔內感染。

3.4 治療：一般來說，腹腔鏡膽囊切除術術后急性胰腺炎與膽源性胰腺炎的治療原則一致。不少學者均主張進行保守治療，根據統計資料來看，患者基本上在8～12d可以治愈。由于急性胰腺炎病理進程跟膽管阻塞持續的時間呈正相關的關系，如果超過了48h梗阻還沒有解除的話.有可能出現胰腺出血、膿腫或者壞死。因此，必須要及時進行膽管引流。阻止膽汁持續性地逆流進入胰管，防止轉向重癥型急性胰腺炎。筆者認為值得特別注意的是本病合并的多器官功能障礙綜合征（MODS）急性多器官功能損害。其主要表現為：①MODS發生前大多器官功能良好。休克和感染是其主要原因大都經歷嚴重的應激反應或伴有壘身炎癥反應綜合征或免疫功能低下；②衰竭的器官往往不是原發因素直接損害的器官；③從最初打擊的遠隔器官功能障礙。時間上常有幾天或數周的間隔：④MODS病情發展迅速。一般抗感染、抗休克及支持治療難以奏效，病死率高，而慢性器官衰竭可通過適當治療而反復緩解：⑤MODS除非到終末期器官功能障礙和病理改變一般是可逆的。一旦治愈。臨床可不留器官損傷的痕跡。不會復發一般不會轉入慢性病程。所以，與其它器官衰竭相比.對MODS的早期診斷和有效防治。顯得尤為重要。