變異型心絞痛患者臨床治療研究

關發強

（吉林省白城市醫院內一科 吉林 白城 137000）

變異型心絞痛（variant angina pectoris，VAP）是一種具有獨特臨床特征的心絞痛，屬自發性心絞痛的一種類型。胸痛發作于休息時，伴心電圖ST段抬高，T波高尖，與心肌耗氧量的增加無明顯關系，冠狀動脈（冠脈）痙攣是其發病機制。VAP臨床上不常見，卻是心臟發病和死亡的重要原因之一，因其發作時心電圖一過性抬高難以捕捉，給臨床診斷帶來一定困難。我們對本院診治的30例VAP患者的臨床資料進行分析，以加深對VAP的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自1999年8月至2009年3月我院住院患者中的VAP患者30例，所有病例均符合VAP的診斷標準：在靜息狀態下發生心絞痛，即刻描記常規體表心電圖或動態心電圖監測顯示發作時心電圖ST段暫時性抬高或T波明顯高尖，心絞痛緩解后ST－T改變恢復至發作前。30例患者中男24例，女6例，年齡34～74歲，平均年齡（56.03±11.17）歲。合并急性心肌梗死3例，陳舊性心肌梗死1例，合并高血壓10例，糖尿病3例，脂代謝紊亂7例，吸煙者18例。

1.2 方法：分別從年齡、性別、臨床表現、輔助檢查以及治療等方面進行分析總結。冠脈造影以主要冠脈的固定性狹窄≥50%為有意義的病變，冠脈造影未見任何病變或僅見輕微冠脈病變（血管壁不規則或輕度斑塊浸潤者）者視為冠脈正常。

2 結果

2.1 臨床表現：30例患者均有靜息時心絞痛，5例合并有勞力性心絞痛，4例可于情緒激動、驚嚇、飲酒后誘發。夜間及凌晨發病19例，晨起后發病6例，晝夜均有發作5例。疼痛較劇烈，胸痛持續時間1～20min者20例，＞20min者10例，含服或靜脈泵入硝酸甘油胸痛均能緩解。3例心臟生化標志物（cTnT、cTnI）明顯升高伴心電圖ST－T動態演變，診斷為急性心肌梗死。7例出現暈厥，其中5例伴阿－斯綜合征的患者在本院或外院成功實施心肺復蘇。

2.2 輔助檢查

2.2.1 常規心電圖及動態心電圖：所有患者心絞痛發作時心電圖顯示ST段暫時性抬高，17例（56.7%）發作時以下壁導聯ST段抬高為主，11例（36.7%）為前壁導聯ST段抬高，1例為前側壁導聯ST段抬高，1例一次發作時下壁導聯ST段抬高，另一次發作時前壁導聯ST段抬高。17例（56.7%）患者在心絞痛發作時伴發心律失常，其中2例患者只有1種心律失常，15例患者伴發2～3種心律失常。下壁導聯ST段抬高時多發生緩慢性心律失常，本組12例患者出現房室傳導阻滯12例次，其中高度房室傳導阻滯8例，竇性心動過緩5例次，竇性停搏2例。前壁導聯ST段抬高時多發生室性早搏、室性和房性快速性心律失常，本組5例患者出現室性早搏3例次，房性心動過速和心房顫動3例次，室性心動過速2例。

7例暈厥患者，暈厥發作時心電圖或心電監測示為竇性停搏或Ⅲ度房室傳導阻滯，其中1例尚伴多形性室速，6例為下壁導聯ST段抬高，1例為前壁導聯ST段抬高。

2.2.2 運動試驗：11例患者進行了運動試驗，陰性者5例，陽性者6例，其中5例為ST段下移，1例為ST段抬高，并在運動中誘發持續性多形性室速予以電復律。

2.3 治療：所有患者均予硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑（包括二氫吡啶類及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）和阿司匹林治療。26例患者給予他汀類藥物，3例嚴重冠脈狹窄并勞力性心絞痛患者合用β－受體阻滯劑。5例冠脈狹窄程度75%～95%的患者行冠脈介入治療，共植入支架5枚。1例左主干＋三支病變患者行冠脈搭橋術。2例患者植入DDD雙腔起搏器。

3 討論

變異型心絞痛由冠狀動脈暫時性痙攣致使心肌血供和氧供突然減少所致，疼痛發作時呈現短暫ST段抬高，反映透壁性心肌缺血。該型為自發性心絞痛中最典型的類型，具有獨特的臨床特點和治療特點。本研究顯示變異型心絞痛患者中以男性多見，發病年齡較于其他類型的冠心病患者偏于年輕化。吸煙是重要的危險因素，其他的冠心病的經典危險因素如高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等在本組資料中并不顯著。所有患者均在靜息狀態下發作心絞痛，發作時間以凌晨及晨起后多見，具有明顯的時間節律性，飲酒、驚嚇、情緒激動能誘發心絞痛，1例患者在運動試驗中誘發嚴重室性心律失常，部分患者合并有勞力性心絞痛。胸痛程度較劇烈，常伴出汗、暈厥，持續時間較長。本組有3例患者發生了急性心肌梗死，梗死部位與既往胸痛時的痙攣部位一致，證實長時間的冠脈嚴重痙攣可致心肌梗死。目前認為冠脈痙攣可致冠狀動脈內皮細胞損傷和功能障礙，可誘使血小板凝集及促使粥樣斑塊破裂出血導致血栓形成，是急性冠脈綜合征發生的重要機制。

總之，靜息狀態特別是夜間及凌晨發生胸痛的患者應及時行心電圖或動態心電圖檢查以明確是否為VAP。VAP心源性猝死的發生率在2% ～16%，合并嚴重心律失常、急性心肌梗死及冠脈嚴重狹窄者，危險性顯著增高。除了積極的藥物治療，所有的VAP患者應行冠脈造影檢查，對有嚴重冠脈狹窄者應行支架植入或冠脈搭橋術，對最佳藥物治療亦不能控制的嚴重心律失?；颊邞紤]植入雙腔起搏器防止缺血導致的竇性停搏、高度房室傳導阻滯，或植入ICD防止缺血導致的惡性室性心律失常以預防猝死。

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