閉合復位加空心加壓螺釘治療老年股骨順轉子型骨折的臨床療效觀察

胡學武 張光前

（湖南省益陽市人民醫(yī)院骨科 湖南 益陽 413000）

隨著人口老齡化時代的到來以及交通工具的日益發(fā)達，與骨質疏松癥密切相關的股骨順轉子型骨折的發(fā)病率也隨之提高，同時，老年人常合并許多內科疾病，牽引等非手術治療，因長期臥床容易導致褥瘡，墜積性肺炎，泌尿系感染等并發(fā)癥，危及生命。因此，老年股骨順轉子型骨折治療上以積極手術為主［1］，目前治療股骨順轉子型骨折的方法有多種多樣，如Cramna針、動力髖螺釘（DHS）、AO鋼板及Ricnards釘?shù)龋珒裙潭ǚ椒ú煌涔潭ㄐЧ膊煌捎米詈唵巍?chuàng)傷最小的方法，使患者恢復骨折的結構連續(xù)性以及關節(jié)的功能，使患者盡早恢復行走功能是臨床治療的目標［2］。為此，我們從2005年以來，本院對32例老年股骨順轉子型骨折行閉合復位加空心加壓螺釘螺釘內同定，取得較滿意療效。

1 臨床資料

選擇本院股骨順轉子型骨折患者32例，男15例，女17例，最小70歲，最大84歲，平均年齡78.1歲。全部病例均符合以下適應證：①通過牽引可基本使骨折達到較滿意復位者；②因經濟問題或不愿行關節(jié)置換者；③合并有心腦血管或其它疾患不適宜行較大手術治療者。按骨折線分型法，本組全部為順轉子型，主要合并癥依次為心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)感染。受傷原因：跌傷32例，受傷后至手術時間5d～11d。

1.1 術前準備：保持患肢足立位外展約300行傷側下肢肌收縮訓練，平均6（3.5～14）d。同時治療合并癥，糾正嚴重貧血，合并糖尿病者應控制血糖在10mmol／L以內。

1.2 手術方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，C型臂X線機透視下一助手持續(xù)牽引下將患肢外展20°、內旋15°，使骨折復位。閉合復位成功后，選取大粗隆下約4.5cm處（稍偏骨干中線后側）切開皮膚3～6 cm，長彎鉗分離至股骨上段外側，作為進針點，在X線機透視下向股骨轉子內平行鉆入2枚直徑3mm導針，導針與股骨干夾角約130°，偏前約15°，盡量通過股骨距及壓力骨小梁，進針過程中應無明顯落空感，C臂X線機攝正側位片，證實導針通過股骨距及股骨轉子中心，并調節(jié)針尖置于股骨頭關節(jié)面下1～1.5cm；透視滿意后攻絲，選取合適長度螺釘擰入2根空心加壓螺釘，遠端螺紋部必須完全通過骨折線。術后檢查骨折斷端加壓情況。

1.3術后恢復：應用有效抗生素2d～3d，預防并發(fā)癥，積極治療內科合并癥，術后24后即可坐起活動，穿丁字鞋制動患肢，行股四頭肌鍛煉，預防深靜脈血栓形成，但不側臥，不盤腿，約5W后可在人陪護下扶雙拐嚴格限制負重下地活動，術后5～6天即可出院。3月～4月后部分負重，定期拍片復查，直至骨折完全愈合方可完全正常負重行走。

2 結果

本組32例患者無感染病例，無褥瘡及心腦血管意外等并發(fā)癥，隨訪最長19月，最短2個月，平均8.5個月，臨床結果采用莫氏優(yōu)、良、中、差標準評定；28例患者優(yōu)，髖關節(jié)活動正常，無疼痛，完全恢復生活自理能力，有3例患者中，髖關節(jié)活動受阻，中度疼痛，15月后逐漸出現(xiàn)髖內翻畸形，能正常行走，1列因心血管疾病死亡

3 討論

股骨轉子間骨折常見于老年患者，以往因生活水平較低，生活質量要求不高，故行保守治療較多。由于長期臥床，不能早期活動，給生活及護理帶來許多麻煩，且常期臥床，會并發(fā)褥瘡，肺部感染，泌尿感染下肢靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥，直接威脅患者生命，同時骨折的應激反應會加重原有的心腦血管疾病。因此，有人報告股骨粗隆間骨折非手術組死亡率要比手術組高1.5倍［3］，隨著手術技術提高及手術器械的改進，對老年股骨粗隆間骨折多采用手術治療。因為老年患者在傷前常合并呼吸系統(tǒng)及心腦血管疾病，因此，術前要充分考慮患者傷前的生活質量，嚴格掌握手術適應證，并充分考慮患者及家屬的要求及術后患者的生活質量。同時股骨粗隆間骨折患者術前常有多種內科合并癥，傷后由于疼痛刺激及骨折后的應激反應常使原來的合并癥加重或誘發(fā)其他疾病。因此，術前要積極的治療內科合并癥，術后加以預防，才能使患者安全度過圍手術期，提高手術療效且手術治療可使病人早期進行功能鍛煉及離床活動，減少并發(fā)癥和降低死亡率。

手術中需注意的問題，首先術前復位務需盡量精確，術中下位導針應盡量偏向股骨距，這樣，可因股骨距骨質密度較高而擰入螺釘后可以使骨折固定更加穩(wěn)定，側位像導針應稍偏后，這樣可防止術后股骨頭旋轉及內移時發(fā)生內固定釘穿透關節(jié)面，國外同行也有報道主張股骨轉子中心置釘，目前雖然中心置釘還是偏后置釘更恰當尚無定論，但盡量避免股骨上方及前方置釘是應遵守的原則［4］，擰入AO空心釘?shù)倪h端螺紋部必須完全通過骨折線，這樣才能完全獲得骨折部加壓作用，使骨折部得到穩(wěn)定的固定，所用螺釘長度應為導針位于關節(jié)面下0.5cm～1cm所測長度，以防過長螺釘加壓后尖部穿透關節(jié)面，本手術采用雙空心釘固定后可使骨折上下部均可獲得加壓，同時亦有抗旋轉作用，本組患者術后無螺釘松動及折斷，無骨折再移位，說明本手術內固定方法是比較可靠的。故閉合復位加空心加壓螺釘微創(chuàng)治療老年股骨轉子新鮮骨折有以下優(yōu)點：（1）切口小、創(chuàng)傷少、避免了切開復位造成的股骨頭血運的再次損傷，不暴露骨折端、不破壞股骨頭血運、可提高骨折愈合率、有利于骨折愈合，（2）空心加壓螺紋釘有加壓作用、對抗骨折分離、增加骨折端的壓縮應力、對合嵌入牢固、促使局部血運再生、促進骨折愈合，空心釘可以對抗剪力、又可以對抗折彎力、符合股骨順轉子型骨折生物學原理，二枚空心釘內固定，有良好的抗旋轉能力、增加了骨折端的穩(wěn)定性，可早期活動，減少并發(fā)癥。與三釘固定相比，雙釘術后療效及并發(fā)癥無明顯差異。由于本手術操作簡單，時間短，創(chuàng)傷小，因此對于患心血管病等高危病人尤為適用，較更加復雜內固定手術有更廣泛的適應人群，適宜在基層醫(yī)院推廣。

［1］周亞，朱太詠，張國梁，等.股骨順轉子型骨折的治療進展［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005.20（1）

［2］Rosenblum MSF，Zuckerman JD，Kummer FJ，et al.A biomechanical evaluation of Gamma nail.J Bone Joint Surg（Am），1992，74：352

［3］黃公怡，文良元.轉子間骨折.中華骨科雜志，2003，23（8）：637.640

［4］馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學［M］，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：38