臨床藥師對1例艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌敗血癥患者的藥學監護

于時濤

（貴陽市第五人民醫院藥械科臨床藥師 貴州 貴陽 550004）

1 臨床資料

患者，女性，35歲，身高157cm，體重47.5Kg，因反復發熱伴咳嗽、咳痰1月，HIV抗體初篩陽性2天，經1月抗結核治療，上述癥狀未緩解，于2013年4月8日入院治療。體格檢查：體溫38.1℃，脈搏：88次／分，呼吸22次／分，血壓110／70mmHg。顏面有痘瘡樣皮疹，雙側頸后各捫及一枚1＊1cm大小淋巴結，質韌，有輕壓痛，無局部皮膚破潰，雙肺叩診清音，呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。輔助檢查：CT提示雙側肺葉見多發彌漫斑點狀密度增高影，縱隔內見多發增大的淋巴結，雙側胸腔見弧形液樣密度影，肝臟密度稍減低，脾大。血常規：白細胞4.67×109／L、淋巴細胞數0.1×109／L、紅細胞3.25×1012／L、血紅蛋白96g／L、血小板92×109／L。

根據病情經驗性使用：美羅培南、左氧氟沙星、克林霉素、復方磺胺噁唑抗感染治療，仍反復發熱。

入院后第8天（4月8日、4月9日）血培養回示：馬爾尼菲青霉菌；外院查G試驗回示306.4pg／ml。診斷：獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病期）：①馬爾尼菲青霉菌肺炎；②馬爾尼菲青霉菌敗血癥。

對抗感染方案進行調整：停用美羅培南、左氧氟沙星，改用兩性霉素B進行抗真菌治療，兩天后患者體溫開始下降并逐漸恢復正常，經過30天的抗真菌治療，患者一般情況良好，無咳嗽、咳痰等癥狀，體溫正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，出院前改用伊曲康唑口服。

2 討論

馬爾尼菲青霉病（penicilliosis marneffei，PM）是一種機會感染性致死性真菌病，主要見于免疫低下人群，其發病率主要與艾滋病（AIDS）發病率平行。我國部分地區AIDS患者中馬爾尼菲青霉感染率達12.3%，病死率達47.8%［1］。

目前對PM最有效的治療藥物是兩性霉素B（AMB）和伊曲康唑（ITR）［2、3］。AMB和ITR都是通過作用于真菌細胞膜不同靶點而破壞細胞膜的通透性使真菌死亡而發揮其抗菌作用的。鑒于AMB和ITR在藥效學上呈相互拮抗作用，所以國內外病例多予AMB治療控制，隨后以口服ITR，但各階段的療程迄今為止并未統一。臨床藥師作為治療團隊中的一員，可以此為切入點，運用自身的專業優勢，積極參與藥物治療方案的制訂，提出合理的藥效學評價指標及藥學監護措施，并向患者進行用藥教育，這些工作都有助于患者病癥的治療和控制。

2.1 治療方案及藥學監護：出于經濟原因考慮，該患者選擇使用AMB普通體，AMB的不良反應發生率較高，特別是腎損害呈劑量依賴型［4］，說明書規定最高單次劑量不超過1mg／Kg，總累積量應控制在1.5～3g。所以藥師提醒醫生在使用AMB時，不僅要注意單次劑量，還應重視累計劑量，避免出現腎損害。藥師建議：在使用AMB之初，要充分考慮患者的耐受性，開始第一次可先試以2mg給藥，若患者能夠耐受，則每日增加5mg直至25mg。還可在用藥前給予解熱鎮痛藥、抗組胺藥，并在滴注兩性霉素B時加入糖皮質激素，這些措施可有效降低輸注相關不良反應發生率，提高患者依從性。治療期間，每周2次重點監測尿常規、血尿素氮、血肌酸酐。可待患者臨床癥狀改善，血培養結果轉陰后調整用藥方案。

在使用AMB藥期間，約40%～50% 的患者會出現不同程度的低血鉀，當聯合使用激素時發生率更高。低血鉀的發生可能是由于AMB對腎小管的破壞，導致腎小管對鉀的吸收減少造成［5］，為避免由低血鉀引起心律失常，藥師建議：開始使用AMB時就常規補鉀4～6g／d，并每周2次監測電解質。

此外，藥師還提醒護士：AMB要現用現配，必須使用5%葡萄糖進行稀釋，并避光緩慢滴注，滴注時間至少6小時。在使用過程中，要嚴密觀察患者在輸液過程中有無發冷、發抖、寒戰、氣促等癥狀。由于臨床采納了上述措施，患者在治療期間未出現ABM相關的藥物不良反應，并取得了良好的療效。

2.2 用藥教育：經30天的抗真菌治療，患者臨床癥狀改善，血培養結果轉陰，同時已開始“依非韋侖＋替諾福韋＋拉米夫定”的高效抗逆轉錄病毒治療，鑒于國外有個案［6］報道依非韋侖可能誘導CYP3A4而加快伊曲康唑的代謝，從而使抗真菌失敗，所以出院前建議抗真菌方案為：口服伊曲康唑600mg／d，于餐后立即服用，以提高其生物利用度、降低胃腸道不良反應，2周后門診隨訪，復查肝功能，對病情進行評估后再調整抗真菌方案。此外，鑒于AMB在體內經腎臟緩慢排泄，7天內自尿排出給藥量的40%，殘存的藥物還會持續影響鉀的吸收，藥師建議：可繼續補鉀4g／d，療程2周。

［1］ 趙國慶，冉玉平，向 耘.中國大陸馬爾尼菲青霉病的臨床表現及流行病學特征的系統評價［J］.中國真菌病學雜志，2007，12（2）：68－72

［2］ 侯德鳳.艾滋病合并馬爾尼菲青霉病感染率調查和實驗室檢查及藥敏分析［J］.華西醫學，2010，25（5）：919－921

［3］ 唐秀文.張晶.2350例艾滋病患者血液培養病原體和藥敏結果分析［J］.廣西醫學，2010，7（32）：782－785

［4］ 金有豫.抗真菌藥.首都醫藥［J］.2004，12；9

［5］ 劉庭波.祝亮方.戰榕，等.兩性霉素B治療49例血液惡性腫瘤患者深部真菌感染分析.中國感染與化療雜志，2007，7（1）：40

［6］ Koo HL，Hamill RJ，Andrade RA.Drug－drug interaction between itraconazole and efavirenz in a patient with AIDS and disseminated histoplasmosis Clin Infect Dis，2007，45（6）：e77－79