我國城鄉一體化的醫療救助制度研究

謝偉楠

（山東財經大學公共管理學院，山東 濟南 250014）

我國的醫療救助制度由于特殊的國情和社會情況，形成了我國特有的城鄉醫療救助制度。醫療救助制度即指政府和社會對城鄉貧困人口中因大病而影響基本生活人員在現金、實物與服務等方面進行幫助的制度。按照現行的醫療救助政策，醫療救助對象主要有：城市居民最低生活保障對象；城鎮“三無”人員；農村“五保”戶；重度殘疾對象；特困精神病人；慢性病對象以及規定的其他需要救助的對象。醫療救助標準是各地根據財政收入狀況，按照“廣覆蓋，低標準”原則進行救助，并設置了起付線、封頂線和報銷比例。醫療救助病種的范圍，主要分為大病救助、常見病救助、二者均救助等模式。醫療救助資金來源主要是國家財政撥款、地方財政撥款、彩票公益金、社會捐助等。醫療救助保障待遇主要是提供服務與現金救助相結合的方式。醫療救助程序須經過申請、審核、審批。實行個人申請，村民委員會（農村）、社區居民委員會（城市）評議，民政部門審核批準，醫療機構提供服務的管理體制。實行屬地管理原則。[1]

根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》要求，對農村貧困家庭實行醫療救助，并明確了農村醫療救助對象、醫療救助形式、醫療救助資金等內容，同時要求各級政府對醫療救助給予支持。

2003年11月，民政部、衛生部、財政部出臺了《關于實施農村醫療救助的意見》，規定救助對象為農村五保戶、農村貧困家庭成員、地方政府規定的其他符合條件的農村貧困農民。救助辦法為開展新型農村合作醫療的地區，資助醫療救助對象繳納個人應負擔的全部或部分資金，參加當地合作醫療，享受合作待遇。[2]因患大病經合作醫療補助后個人負擔醫療費用過高，影響家庭基本生活的，再給予適當的醫療救助。

到2007年，農村醫療救助制度在全國所有含農業人口的縣初步建立。至2008年底，全國所有省、市、自治區已全面啟動了醫療救助工作。據統計，截至2011年底，全國一共有431個縣合并實施了城鄉醫療救助制度，救助人次及資助金額也逐年穩步提高，貧困弱勢群體“看病難、就醫難”的問題也得到了一定程度的改善。[3]

我國已初步建立了涵蓋城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療救助四項醫療救助制度為一體的救助體系，社會醫療條件得到明顯改善，社會醫療水平得到全面提高。

一、基本特征

（1）保障義務的單向性。即社會救助的資金來源于國家財政撥款，社會成員不需要交納任何費用就可以獲得救助。

（2）保障對象的全民性。對于醫療救助全民性是其重要特征。醫療救助作為基本的公民權利，是面向全體國民的，只要符合救助的條件，無論申請者屬于哪一階層、從事任何職業，都有權享受醫療救助待遇。

（3）保障條件的限定性。醫療救助是為了消除“看病難、就醫難”的制度安排的，只有那些陷入貧困、就醫困難的公民才有資格享受醫療救助。大多數國家以申請者的家庭人均收入以及身體健康情況作為標準。可見，醫療救助原則的選擇性能夠保證將有限的醫療救助資源進行最大限度的使用。

（4）保障目標的最低層次性。醫療救助的保障目標是最低層次的，并不以提高或改善社會成員的生活待遇為目標，是現代社會保障體系醫療體系中的最低或最基本的層次。[4]

二、突出特點

（1）消除了城鄉差別。城鄉困難居民在大病醫療救助上享受同等待遇，城鄉一體化醫療救助更側重于公平；打破了城鄉間的壁壘，消除了長久以來的城鄉歧視，對完善我國社會保障體系具有進步意義。

（2）取消門檻，合理擴大救助范圍。以山東省寧陽縣為例，寧陽縣2010年修訂出臺了《寧陽縣城鄉困難居民醫療救助暫行辦法》，取消了起付線設置，困難大病患者自付醫療費用，均能享受到救助。還新增加了門診救助，并擴大了救助病種，規定：困難大病患者的住院費用和門診費用，其自付部分均計入救助基數，以努力緩解救助對象患有慢性病、需要長期藥物治療以及急診、急救發生的醫療費用。同時，在對以往救助病種歸納整理基礎上，列出了尿毒癥、惡性腫瘤、白血病等11種常見的大病病種，對難以通過列舉方式明確的大病病種，以“其他需要救助的重大疾病”進行表述，主要標準是自付醫療費用較大的其他病種，也參照《辦法》中規定的比例進行救助。[5]

（3）城鄉一體化醫療救助制度的申辦程序簡便。簡化了中間程序，提高了申辦效率，方便了困難群眾，給困難群眾帶來了實惠，也體現了一站式服務的辦公理念。

三、社會功能

（1）實行城鄉一體化醫療救助制度能夠充分發揮社會整合功能。實施醫療救助制度能夠有效的保護貧困患者，使其避免階層化游離社會，加強其社會認同感、歸屬感和責任感。從而實現社會的整合，形成社會一體化，反哺我國社會經濟的發展，形成良性循環。

（2）實行城鄉一體化醫療救助制度能夠切實實現保護功能。醫療救助制度的實行能夠使那些遭到重大疾病襲擊的社會成員不至于陷入生存危機中。通過城鄉一體化醫療救助制度，為社會成員的基本生活權利提供保護，不僅保護了貧困患者也通過保護貧困患者保護了社會的良性運行。

（3）實行城鄉一體化醫療救助制度能夠促進社會的穩定。社會經濟的發展和進步，離不開穩定的社會秩序和社會環境。城鄉一體化醫療救助制度能夠在社會成員遭到疾病等重大災難時，發揮救助功能，避免其陷入生存困境，從而實現了穩定社會秩序、保障社會成員基本生活權利的作用。

四、優越性

改革開放30多年來我國取得了舉世矚目的成就，但同時我國健康貧困問題日益凸顯并逐漸對我國的社會經濟發展進程產生影響。實行城鄉一體化醫療救助制度能夠推動公共衛生均等化和醫療服務可及性，能夠實現人人享有基本衛生服務的目標。

（一）完善我國醫療體系

我國醫療保障體系分為社會型的城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險和補充型的商業醫療保險。我國醫療保障體系已基本覆蓋城鄉居民。但根據衛生部第三次全國衛生服務調查的結果，仍有相當一部分農村居民沒有任何醫療保障的占79.1%。而醫療救助作為社會救助的重要方式、醫療保障體系的重要內容，作為貧困者看病就醫的最后一道保護網，其實施則給這些因貧困而放棄就醫的患者提供了就醫的可能。2007年農村醫療救助制度在全國所有包含農業人口的縣初步建立。至2008年底，全國所有省、市、自治區已全面啟動了醫療救助工作。醫療救助“它既有物質的，也有資金的，還有精神方面的，因而超出了單純生活救濟的范圍”。城鄉一體化醫療救助制度是完善醫療保障體系的關鍵環節，能夠促進社會公平，實現社會整合。

（二）解決我國醫療問題的重要途徑

我國醫療現況存在一定的失調，貧困患者屬于社會弱勢群體。而社會弱勢群體面臨的問題及困難，主要是一種社會經濟問題，非單個人能夠左右。只有當醫療救助成為一種制度特別是一種法律制度時，醫療救助制度就成為解決“就醫難、看病貴”等問題的重要途徑。城鄉一體化醫療救助制度能夠滿足城鄉居民的醫療救助需要，并由于城鄉一體化的實行，能有效改善農村醫療救助水平偏低的問題，促進城鄉和諧，實現整個社會的和諧。

（三）形成弱勢群體保護機制

醫療救助針對的是“就醫難、看病貴”等醫療問題，是一個社會為少數弱勢成員提供的最低限度的醫療保障。城鄉一體化醫療救助制度提供的不僅僅是滿足最低醫療需求，目的是在公平與效率之間尋求適度的平衡。以有限的醫療資源發揮最大的醫療效率，從而保障貧困患者的基本醫療權利，使其不至于陷入醫療困境，從而實現了緩和社會矛盾，保護弱勢貧困群體的基本生活權利，有利于社會的穩定和發展。

五、存在問題與困難

（一）存在的不足

1.城鄉間醫療救助制度存在明顯差異。我國長期實行的城鄉二元經濟結構在制定當初曾實現了國家經濟的穩定、促進了經濟的發展。但隨著改革開放的深入，構建現代醫療體制中，這種二元經濟結構成了一種障礙。由于各地的經濟發展水平、財政收入狀況不同，造成了我國城鄉醫療救助制度差異巨大，救助水平存在巨大差異。農村的醫療救助水平明顯偏低，遠遠低于城市醫療救助水平。目前我國衛生資源總量主要集中于城市中，根據2011年我國衛生事業發展統計公報中顯示，衛生總費用城鄉構成:城市為15，508.6億元,占77.6%；農村為4，471.8億元,占22.4%。人均衛生費用為1，490.1 元，其中：城市為 2，315.5 元,農村為 666.3元。衛生總費用占GDP百分比為4.98%。城市的衛生資源明顯遠高于農村。

2.醫療救助資金缺口較大、水平低且缺乏有效的籌集機制。我國目前醫療救助資金仍只依靠財政的醫療救助資金，一些地方的醫療救助資金仍采用臨時救助的方式，資金的籌集比較分散，無法保證資金籌集的穩定性和可靠性。限于我國的城鄉二元經濟結構，各地社會水平也存在巨大差異，國家無法通過詳細的科學測算來制定一個統一的全國籌資標準，只能根據財政的實際能力進行財政支出。世界衛生組織統計，2010年中國衛生總費用約占全世界衛生總費用的3%。“我們用全世界3%的衛生總費用，基本解決了13億人即占全世界20%以上人口的基本健康和病有所醫問題，而3億美國人卻花掉了46%的世界衛生總費用”。[6]由此可見，我國的醫療救助資金的總量還有很大缺口，醫療救助水平和質量相比發達國家還比較低。

3.沒有最大限度地發揮醫療救助資金的作用。根據審計署公布的情況，近年來全國醫療救助資金結余率逐年穩步增長，截至2011年底，累計結余達154.06億元。雖然救助資金的增長是件好事，但需要救助的人口數量并沒有減少。這就反映出醫療救助資金的使用過于保守，難以發揮醫療救助資金應有的作用，仍有很多急需這筆救命錢的困難群眾沒有享受到這一政策的實惠。

（二）面臨的困難

我國目前的醫療保險制度具有明顯的城鄉二元特征：在城鎮實施的是與就業關聯的醫療保險制度；在農村推行的則主要是農村合作醫療制度。由于我國的醫療保險起步較晚且各地區經濟發展不平衡的現實情況，我國醫療保障體系尚存在覆蓋面窄、保障水平低、城鄉差距大等不足。城鄉間社會經濟發展水平、醫療救助水平差距過大。所以，目前我國實行城鄉一體化醫療救助制度面臨著許多困難。

1.資金不足。我國農村醫療救助資金不足，只能依靠財政撥款，遠遠滿足不了農村醫療救助的需求且資金籌集渠道匱乏。資金缺口這是制約農村醫療救助制度工作順利開展的首要瓶頸。[7]

2.救助水平偏低。主要表現為醫療救助費用補助起付點較高、費用補助總額（即封頂線）太低，如山東濟寧是從愛心基金中拿出100萬元，來幫扶3萬多名農村特困農民參加合作醫療，同時只能對患有大病的農民給予200元至1000元不等的藥物和資金救助。對于大量需要醫療救助的困難群眾來說僅僅是杯水車薪，沒有發揮出醫療救助應有的作用。

3.管理體制存在不足。醫療救助工作的順利開展需要民政、衛生、財政和社會保障部門的相互協調。而目前，我國各地的醫療救助工作主要依靠民政部門管理，財政、衛生等部門均從各自的角度出發開展工作，相互間缺乏有機的聯系，從而使醫療救助資金不能充分合理利用，求助者也因難以確定主管部門而求助無門。

4.各種社會救助政策之間存在重疊問題，救助人員范圍劃分不清晰。如最低生活保障和特困人群醫療救助之間的關系，相互間協調不夠。農村醫療救助制度與新型農村合作醫療制度的銜接存在障礙，困難群眾無法真正得到實惠，反而容易出現“窮人”幫“富人”支付醫療費用的現象，使醫療救助和新農合無法發揮加成作用，甚至影響醫療救助應有的作用。

5.地方醫療救助制度與現行國家農村醫療救助政策之間的銜接問題。相互之間存在較大的差異，沒有形成統一的國家標準。[8]有礙公平，容易導致城鄉對立；也不方便困難群眾就醫，無法使群眾真正得到實惠。

6.農村醫療救助制度的工作基礎問題。醫療救助機構的設置、醫療服務的水平和質量仍比較低，需要進一步加強和完善。基層醫療機構缺乏專業高水平人才，技術水平偏低，無法滿足人民群眾的醫療需要。

六、實現路徑

從全國總體情況上看，城市醫療救助也處于探索和起步階段，進行的城市試點過程中尚存在制度設計不盡完善、部分地方出現資金沉淀、醫療救助機構的服務水平和服務質量有待優化、常見病不在救助之列等問題。醫療救助是一項復雜、長久的系統工程，涉及面很廣，政策性較強。總結試點經驗，逐步建立和完善城市醫療救助制度，解決貧困患者的醫療問題，維護社會成員的切身利益，仍是我國當前完善城市醫療救助制度體系的核心環節。

（一）完善籌資機制

根據2012年8月審計署公布的城鄉醫療救助基金的審計情況來看，在2011年醫療救助總基金收入200.94億元中，中央財政、地方財政及其他渠道的來源所占比重分別為65.62%、30.95%和3.43%(收入為131.86億元、62.19億元和6.89億元)。中央財政投入的比重持續加大肯定能更好的促進我國醫療救助事業的穩定發展和運營。實踐證明，充足穩定的資金來源是保障我國醫療救助制度有效運轉和正常實施的必要前提。從歷史發展進程來看，任何一個國家都無法單獨靠財政支出將所有貧困患者的醫療費用全部包攬下來，因此，建立一個可持續、多渠道、穩定健全的資金籌集機制尤為重要。我國需要建立多元化的籌資機制,才能保障醫療救助資金的穩定運營,避免政府財政單打獨斗的現象。并針對特殊情況設立完備的應急預案和專項資金，保障社會成員的基本生活權利。根據城鄉間各自的實際需要，消除城鄉差別，合理分配醫療救助資源，發揮城鄉一體化醫療救助制度的優越性。

（二）完善管理體制

我國的城鄉二元結構已經不適應目前醫療救助制度的發展，是造成醫療救助制度之間差距大的重要原因之一。在各地要探索屬于救助對象的流動就業人員異地就醫的申報、審批和結算辦法，方便困難群眾就醫，打破城鄉間的醫療救助制度壁壘。[9]

在農村，結合新農合等制度，做好各項政策的協調工作，降低農村醫療救助的起付額度，努力使農民能夠從醫療救助制度的實行中得到實惠。在城市，做好醫療救助群體的審查工作，確實使得到實惠的公民是城市中的困難群體，防止醫療救助資金被不符合救助資格的公民冒名頂替使用，浪費救助資源。

統一救助病種和金額計算方式，探索實行“一站式”管理服務，逐步實現不同醫療保障制度間人員信息、就醫信息和醫療費用的共享，方便困難群眾。做到救助政策統一、救助辦法統一、救助比例統一、救助標準統一即四個統一，從而實現醫療救助的標準化，切實落實各項救助政策，實現城鄉一體化醫療救助制度的公平、穩定發展，實現地方救助制度與國家救助政策的銜接。

（三）落實救助政策

我國的醫療救助制度雖然救助人群的覆蓋范圍基本全面，但仍存在一些遺漏，比如僅包括了慢性病對象，忽視了重大疾病等患者，從而沒有完全實現醫療救助的本來目的。[10]

針對特殊的人群如大病患者，應從保障社會成員的基本生活權利這一目的出發，準許對其進行醫療救助。我國城鄉一體化醫療救助制度的救助人群范圍的界定應根據時代的發展及社會的時代特征來確定醫療救助的人群，并隨著社會情況發展的特點不斷進行增加。

（四）健全人才引進制度

國家加大政策傾斜，鼓勵專業人才到城鄉醫療救助機構就業，引導、樹立正確的社會價值觀，關注那些愿意留在城鄉醫療救助機構的專精人才，提高其待遇水平，從而留住人才，彌補城鄉醫療救助機構救助水平較低的問題。進而使城鄉醫療救助機構的救助水平得到提升，能夠滿足受救助群眾的醫療救助需要，發揮城鄉一體化救助制度的優越性。

（五）完善救助資金使用監管制度

我國目前的醫療救助制度還處于城市醫療救助制度和農村醫療救助制度并存的二元結構，城鄉一體化醫療救助制度還在探索、完善；城鄉一體化醫療救助資金監管制度還有待完善。目前城鄉醫療救助資金總量還存在不足且資金運用監管方面還存在相互交叉導致的空白局面，需要進一步完善城鄉醫療救助資金使用的監管才能有效的利用有限的救助資源。只有落實城鄉醫療救助資金的使用和監管責任，劃清城鄉醫療救助資金的使用范圍，權責清晰，才能實現城鄉醫療救助資金的有效監管。并對資金的每筆使用賬目進行公布，利用當今的公共媒體進行有效的社會監督，實現城鄉醫療救助資金的有效使用，發揮其救助功效，保障社會的穩定有序運行。

七、結束語

我國的醫療救助制度起步較晚，并由于我國的城鄉二元經濟結構的存在，導致其也被劃分為城市醫療救助制度和農村醫療救助制度。城鄉間的醫療救助制度又根據各地區的社會經濟發展水平的不同，相互之間有較大的差距，導致我國的醫療救助制度無法滿足我國社會成員日益增長的醫療救助需求。如今“看病貴、就醫難”已經成為一個嚴峻的社會問題，對于城鄉中的弱勢患病群體來說則更為嚴重。城鄉一體化醫療救助制度能夠有效滿足城鄉中的弱勢患病人群的醫療救助需求，使需救助的困難群眾能感受到社會對其的關心和幫助，實現社會的和諧、穩定。故應努力探索和建立城鄉一體化的醫療救助制度，大力發展城鄉一體化醫療救助制度，消除城鄉差別，在效率與公平間進行平衡，在救助層次應更重視公平，以有限的醫療救助資源實現最大醫療救助功效，使城鄉困難群眾真正得到實惠，才能夠有效的解決這一社會問題，從而解決人民群眾的醫療救助難題，實現病有所醫。

[1]衛生部統計信息中心.2007年我國衛生事業發展統計公報以及2011年我國衛生事業發展統計公報[EB/OL].http://www/moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/pgb/200804/33525.htm/2008-04-29.

[2]王衛平,郭強.社會救助學[M].北京:群言出版社,2007:30-261.

[3]中國社會保障網-醫療救助制度[EB/OL].http://www.cnss.cn/new/zldh/zcfg_1/shjz/200908/t20090805_240495.htm/2007-10-16.

[4]陳燕華,吳小南.我國醫療救助體系現狀分析[J].福建醫科大學學報:社會科學版，2010，（3）:5-8.

[5]中華人民共和國民政部-地方動態-山東寧陽城鄉醫療救助一體化撐起困難群眾“健康傘”[EB/OL].http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/dfxx/201008/20100800102100.shtml/2010-08-31.

[6]吳任慰.構建適合我國國情的新型醫療救助體制[J].南京醫科大學學報:社會科學版，2004，（3）:202-205.

[7]郭文淵.我國醫療救助制度的發展現狀及存在問題研究[J].中國商界，2010，（7）：396-397.

[8]陳家應,林振平.農村醫療救助與新型農村合作醫療制度銜接機制研究[J].中國衛生政策研究，2009，2（2）:6-10.

[9]夏炎海.完善醫療救助制度滿足群眾基本醫療需求[J].學習月刊，2010，（2）:90.

[10]宋悅,韓俊江,郭暉艷.我國醫療救助制度存在的問題及對策研究[J].稅務與經濟，2013，（1）:46-49.