前后聯(lián)合入路治療累及后側(cè)髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折

易建云，趙隆隊，朱 琦

（湘雅萍礦合作醫(yī)院骨科，江西 萍鄉(xiāng) 337003）

復(fù)雜性脛骨平臺骨折多見于高能量創(chuàng)傷，合并平臺后側(cè)髁骨折是一種特殊類型的平臺骨折[1]。膝關(guān)節(jié)后側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，處理不當(dāng)常影響復(fù)位的準(zhǔn)確性和固定的穩(wěn)定性，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，將影響到膝關(guān)節(jié)功能，影響患者的生活質(zhì)量。2009年1月至2013年3月湘雅萍礦合作醫(yī)院骨科對13例累及后側(cè)髁的復(fù)雜性脛骨骨折采用聯(lián)合手術(shù)入路行切開復(fù)位內(nèi)固定，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

13例累及后側(cè)髁的復(fù)雜性脛骨骨折患者，男10例，女3例，年齡20～62歲，平均34.6歲。損傷原因：礦井下外傷7例，車禍傷 5例，高處跌落傷1例；根據(jù)Schatzker骨折分型：Ⅳ型4例，Ⅴ型7例，Ⅵ型2例。術(shù)前常規(guī)予膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片、膝關(guān)節(jié)CT及三維成像重建、膝關(guān)節(jié)MRI檢查。手術(shù)切口類型：膝前正中聯(lián)合后內(nèi)側(cè)3例，前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)7例，前外側(cè)聯(lián)合后側(cè)倒“L”型3例。3例合并膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板損傷；無血管、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后除進(jìn)行常規(guī)體格檢查和膝關(guān)節(jié)的理學(xué)檢查、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片外，完善CT掃描及三維重建、MRI檢查。入院后予以積極的對癥處理，常規(guī)行膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽取積血、加壓包扎、石膏托外固定或跟骨牽引、膝關(guān)節(jié)冰敷等保守治療。期間注意肌肉伸縮鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成。待7～12 d膝關(guān)節(jié)腫脹消退后再行手術(shù)治療。術(shù)前使用預(yù)防性抗生素。

1.3 手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位、下半身俯臥位后入路，腰硬聯(lián)合麻醉，大腿近端上氣囊止血帶。累及后外髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折選擇前外、后外側(cè)聯(lián)合入路；累及后內(nèi)髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折選擇后內(nèi)、前外側(cè)聯(lián)合入路；累及雙后髁、正后髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折選擇倒L形入路或后內(nèi)、后外側(cè)聯(lián)合入路。倒L形切口，長約10～15 cm，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)緣和比目魚肌之間間隙進(jìn)入，于切口近端保護(hù)小隱靜脈腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及腓總神經(jīng)，遠(yuǎn)端保護(hù)隱神經(jīng)及大隱靜脈，暴露外側(cè)平臺時需將腘肌及比目魚肌從平臺后方鈍性分離并拉向外側(cè)。后內(nèi)側(cè)切口沿半膜肌向下，起于膝關(guān)節(jié)上方2～3 cm，弧形向遠(yuǎn)端縱形延伸8～10 cm，顯露出半膜肌腱及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，切開半膜肌部分脛骨近端止點(diǎn)，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)，顯露膝關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)及脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折。后外側(cè)切口位于腘窩腓骨頭內(nèi)側(cè)1～2 cm，起于關(guān)節(jié)面上2～3 cm弧形向遠(yuǎn)端縱形延伸8～10 cm，暴露腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及腓總神經(jīng)，分別予以保護(hù)，縱向切開深筋膜。在腓腸肌外側(cè)頭的外緣，沿腓骨內(nèi)側(cè)切斷部分比目魚肌腓骨近端起點(diǎn)，并骨膜下剝離其脛骨后外側(cè)直點(diǎn)，將其和腓腸肌外側(cè)頭一同牽向內(nèi)側(cè)，切開部分腘肌，顯露膝關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊及脛骨平臺后外側(cè)骨折。骨折端暴露后利用頂棒或點(diǎn)狀復(fù)位鉗等精確復(fù)位，以克氏針臨時固定。關(guān)節(jié)面塌陷者經(jīng)骨折端或干骺端開窗，撬拔關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性后取自體骨或人工骨植骨。C型臂X線機(jī)透視確定復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折塊大小選用預(yù)彎的重建鋼板、“T”形支撐鋼板、有限接觸動力加壓鋼板（limited contact-dynamic compression plate,LCDCP）、松質(zhì)骨螺釘，予以固定。最后逐層縫合關(guān)節(jié)囊、半膜肌脛骨近端止點(diǎn)或比目魚肌腓骨近端止點(diǎn)、深筋膜、皮下組織及皮膚。后路手術(shù)完成后，翻身仰臥位行前方入路對前方骨塊復(fù)位固定。前外側(cè)切口脛骨近端骨膜外微創(chuàng)植入鎖定加壓鋼板（locking compression plates，LCP），經(jīng)皮植入遠(yuǎn)端螺釘。 術(shù)中結(jié)合術(shù)前CT及MRI檢查，常規(guī)探查半月板及韌帶的損傷情況。半月板損傷根據(jù)具體情況予以修復(fù)或切除，內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷術(shù)中予Ⅰ期修復(fù)。交叉韌帶損傷如止點(diǎn)撕脫骨折予螺釘Ⅰ期固定修復(fù)，如其他部位斷裂待Ⅱ期關(guān)節(jié)鏡下行修復(fù)重建。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、消腫治療5～7 d，引流時間為1～2 d。抬高患肢減輕腫脹，早期行患肢足趾主動屈伸、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。前3個月每個月攝X線片復(fù)查1次，6周后復(fù)查去除外固定并逐漸加大鍛煉力度，根據(jù)骨痂生長情況于術(shù)后8～12周開始部分負(fù)重，復(fù)查X線顯示骨性愈合，再完全負(fù)重。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按Rasmussen膝關(guān)節(jié)評分法評估療效，內(nèi)容主要包括膝關(guān)節(jié)屈、伸活動度，疼痛、行走能力，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等 6個方面。 優(yōu)：27～30分；良：20～26分；可：10～19 分；差：低于 9 分[2]。

2 結(jié)果

術(shù)后全部病例均得到隨訪，隨訪時間6～36個月，平均18.5個月。骨折全部愈合，骨折愈合時間10～16周，平均11.5周。愈合后下肢全長X線顯示下肢力線無成角及旋轉(zhuǎn),無骨折移位、鋼板螺釘斷裂情況。療效為優(yōu)6例，良5例，可2例，差0例，優(yōu)良率為84.6%。無一例下肢深靜脈血栓發(fā)生。

3 討論

累及后側(cè)髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折多因高能量損傷所致。治療原則要解剖復(fù)位、微創(chuàng)外科操作、堅強(qiáng)內(nèi)固定、骨折塌陷部位植骨以及早期功能鍛煉[3]。合理的手術(shù)入路不僅能減少軟組織的剝離與損傷,減少切口感染及皮膚壞死的發(fā)生率，而且給解剖復(fù)位和牢固內(nèi)固定創(chuàng)造了足夠的空間，有利于加快關(guān)節(jié)面修復(fù)和骨折愈合。

大多數(shù)脛骨平臺骨折都可以采用標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)位和固定技術(shù)進(jìn)行治療，當(dāng)骨折累及后側(cè)髁?xí)r，治療便顯得相當(dāng)困難。夏江等[4]主張對不同損傷類型的骨折及相關(guān)軟組織損傷需進(jìn)行“個體化”治療。目前比較認(rèn)同的是后內(nèi)、前外側(cè)聯(lián)合入路[5]。后內(nèi)側(cè)切口復(fù)位和固定內(nèi)側(cè)移位的骨折塊，前外側(cè)切口復(fù)位和固定外側(cè)平臺骨折，同時處理半月板及交叉韌帶損傷。兩切口可保證大于7 cm的皮橋，避免過多剝離軟組織，減少皮膚壞死、深部感染等現(xiàn)象[6]。后外側(cè)手術(shù)入路可以牽拉腓總神經(jīng)向前，部分切除腓骨頭，能滿意暴露骨折端，直視下進(jìn)行骨折的復(fù)位，可對骨折塊從后向前垂直固定。既往前外側(cè)入路不能很好地顯露脛骨后外髁，內(nèi)固定多放在外側(cè)髁的前面，脛骨平臺后方的骨折塊受剪力向下移位，骨折塊不能充分復(fù)位，鋼板、拉力螺釘也不能從后方骨折塊向前方進(jìn)行垂直加壓固定。Yu等[7]采取聯(lián)合切口行雙支撐鋼板內(nèi)固定治療50例SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折患者取得了良好的效果，達(dá)到90%的滿意率。本組聯(lián)合入路的優(yōu)勢在于能充分暴露不同后側(cè)髁骨折的骨折端，對其進(jìn)行堅強(qiáng)的內(nèi)固定，避免了軟組織過多的損傷。

術(shù)中操作應(yīng)盡量減少使用電刀所致組織損傷而影響皮緣血運(yùn)，注意皮瓣翻起時應(yīng)在深筋膜下分離，輕柔操作。避免長時間高張力牽拉皮緣及皮瓣，以免影響皮瓣血運(yùn)，防止皮緣及皮瓣大面積壞死、感染及內(nèi)固定外露。

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