新生兒完全性大動脈調轉術巡回護士的護理配合

徐 玲，章紅杏

（江西省兒童醫院手術室，南昌 330006）

大動脈轉位（transposition of great arteries，TGA）是一組主動脈和肺動脈與心室連接顛倒的先天性心臟缺損，由Mathew Baillie在1797年首次描述。TGA的發病率約占先天性心臟病的5%～7%,是新生兒期常見的青紫型先天性心臟病，自然死亡率1歲時約90%[1]；早期診斷，早期手術治療是提高此類患兒生存的關鍵。本研究回顧分析江西省兒童醫院心臟病治療中心自2011年1月至2013年6月共10例行動脈調轉術（arterial switch operation，ASO）治療的TGA患兒巡回護士的配合要點，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

江西省兒童醫院于2011年1月至2013年6月收治TGA患兒10例，其中男7例，女3例。年齡1～90 d，體質量 2.3～5 kg，術前均經超聲心動圖證實為TGA。

1.2 手術方法

全組均采用經口氣管插管、吸入靜脈復合麻醉。手術均在體外循環下進行。均采用深低溫低流量，術中最低溫度16～23℃。術中均采用經主動脈根部順行灌注4℃高鉀晶體停搏液，體外常規超濾（CUF），體外循環后均應用改良超濾。采用胸骨正中切口，解剖游離升主動脈，充分游離升主動脈、肺動脈干及左右肺動脈，體外循環開始后即刻縫扎離斷未閉的動脈導管。低流量下行左、右冠狀動脈移植，應用Lecompte技術將升主動脈和肺動脈換位吻合主動脈，主動脈開放后以自體心包片修復肺動脈根部并完成肺動脈吻合。術畢10例延遲關胸，術后2～3 d再關胸以免壓迫心臟。術后采用鎮靜、肌松和呼吸機輔助通氣[2]。

2 護理

2.1 術前訪視

由于此類患兒病情嚴重，急診手術多見，術前準備時間較短，患兒家長的心理負擔較重。手術巡回護士在外科醫師和家長的談話的基礎上，進一步向家長介紹手術的一般流程，耐心的解答家長的疑問，建立有效的溝通和信任，盡可能地緩解家長焦慮的心情和對于手術的恐懼。

2.2 手術前對常規物品、藥品準備

檢查中心給氧、中心吸引器及配電系統性能是否良好，電刀、除顫儀、超聲機、體外轉流機、變溫水箱、血氣分析儀、ACT分析儀等性能是否良好，100級層流手術間空調系統、層流系統工作是否正常，發生問題及時檢修，確保術中運轉正常。

2.3 術中的護理配合

2.3.1 術中溫度調節

本組患兒多數為新生兒具有體質量低、病情嚴重、全身情況差的特點，而且由于這一時期的患兒體溫調節中樞發育不完善，對于外界的冷熱刺激特別敏感，加上麻醉手術時身體大面積裸露，造成患兒體溫下降過快。另外，此類體外循環手術均為深低溫，溫度變化過快等原因易使患兒術后體溫不穩定。故手術期的患兒保溫是預防術后不良反應的措施之一。具體措施為：1）保溫：術前將室溫調至24～26℃，變溫水毯溫度調至37～38℃。麻醉誘導期用暖毛巾將患兒包裹減少體表溫度的散發。術中放置肛溫探頭是術中探測溫度的主要依據。2）降溫：患兒頭部放冰帽、變溫水毯溫度降至25℃左右，室溫降至18～20℃。3）復溫：將室內溫度調至25～26℃，變溫水毯調至38℃左右。使用的各種液體溫度加溫至37℃左右。手術中，新生兒暖箱保持在工作狀態，溫度設置30～32℃ 至手術結束，患兒置于暖箱中送至監護室。

2.3.2 手術體位

均采用仰臥位，在患兒肩部用軟枕墊高5°～15°，并頭略低右傾位，有助于頭臂動脈及主動脈弓、降主動脈的暴露，便于動脈吻合操作。由于新生兒皮膚嬌嫩皮下脂肪少，長時間皮膚受壓容易引起壓瘡，加上術中實施低溫體外循環，預防壓瘡是該手術的護理的要點[2]。術前在患兒骶尾、足跟外踝等骨隆出部位使用壓瘡貼，枕部墊硅膠墊，可有效預防壓瘡的發生。前臂等裸露部位應用棉墊予以保護，避免觸碰手術床、麻醉屏風架等金屬部位，防止高頻電刀使用中引起的灼傷。注意呼吸導管和心電監護連接線及各種監測連接線合理布置。

2.3.3 生物蛋白膠的準備

患兒體質量輕、年齡小，手術術野暴露比較困難，特別是此類患兒吻合口特別多，而且吻合是手術成敗與否的關鍵。為了防止吻合口瘺、滲血、出血，在吻合口縫合周圍涂抹纖維蛋白膠有助于預防吻合口漏，封閉組織創面，減少滲血、止血，促進傷口愈合和防止粘連，能有效制止組織創面滲血、吻合口瘺。具體操作方法為：手術醫生在作冠脈吻合時，巡回護士嚴格按照說明溶解生物蛋白膠，分別以紅、藍注射器抽取相應的溶解液溶解主體膠和催化劑，待完全溶解后再用同顏色的注射器抽取相應的溶液分別注入推液器上備用。注意制備溶液器嚴禁混用，以免凝膠提前形成，兩注射器內液體一定要等容量，不要滲漏。

2.3.4 心肌保護液的準備

心肌保護在心內直視手術中極為重要，它可直接影響術中心臟復跳和術后心功能恢復[1]。本院采用4℃冷晶停跳液行主動脈根部灌注法，配方為：乳酸鈉林格液500 mL+10%氯化鉀10 mL+5%碳酸氫鈉10 mL+5%利多卡因3.25 mL+20%甘露醇6.5 mL。配制工作由巡回護士執行，體外護士核對，劑量準確無誤。配制完畢后，貼上醒目標簽并簽名，置于4℃冰箱中備用。

2.3.5 術中出入量、用藥的配合

建立液體通道后應合理控制液體輸入速度及液體總量，藥物稀釋液不宜太多，特別是血管活性的藥物，應根據患兒體質量采用合適的稀釋倍數。術中認真做好出入量的記錄，注意觀察轉流前、轉流中、轉流后的尿量，及時反饋給麻醉師和灌注師。尿少或無尿時注意檢查導尿管是否通暢，如有滲出、堵塞應及時更換。尿量在體外循環手術中是一項重要的觀察指標，患兒體重小，總尿量少，導尿管的良好引流及方便觀察在固定時要細心加以考慮。

2.3.6 突發事件的處理

新生兒完全性大動脈調轉術直視手術風險大，通常需要手術醫生、麻醉師、體外循環灌注師、巡回護士、器械護士等多方的協作，任何一個環節的疏忽都可能釀成嚴重的后果。新生兒完全性大動脈錯位的患兒病情變化更是在轉瞬之間，面對突發情況，必須要當機立斷，共同協作，盡全力搶救患兒生命。本組10例患兒中，有2例患兒進行了二次轉流。應對緊急突發狀況時，巡回護士要有充分的思想準備和機敏的應變能力，沉著冷靜，預見性地備好常用藥物及器械，密切觀察患兒病情變化及手術進程，此時麻醉師、手術醫生要求護士的配合工作也會明顯增多，隨時要下達或更改口頭醫囑，護士一定要堅守崗位，根據工作經驗做好相應準備，迅速執行口頭醫囑，保證患兒得到及時處理。為防止差錯發生，執行口頭醫囑時要清晰地復述一遍，正確用藥，并留下安瓿以便搶救工作結束后核對與記錄。

2.3.7 患兒的轉運

患兒術后常規帶氣管插管送回CICU。手術室護士在患兒轉出手術間前，應協助外科醫師妥善固定傷口敷料，連接引流裝置并做好標記；協助麻醉醫師吸痰，妥善固定氣管插管；輕柔地搬動患兒，密切注意各種通道及血管活性藥性，防止滑脫及倒流；出室前檢查微量泵電力是否充足，備好急救藥品及器械；在護送患兒轉運途中應注意保暖，觀察輸液情況，并密切觀察生命體征變化。進入監護室應及時檢查搬送過程中有無管路脫落，并與接診護士詳細交待患兒生命體征、術中液體出入量和剩余液體等情況；交接血管活性藥物的使用情況；交接氣管插管及深靜脈導管留置深度。

3 結果

10例患兒手術順利，術中無一例死亡，手術成功率為100%。

4 討論

目前嬰幼兒危重復雜先心病的外科治療對象年齡越來越小，不斷向低體質量、低齡化發展[3]。本院根據嬰兒先心病的特點，建立急診常規手術器械、材料并處于備用狀態，開辟急診心臟手術的通道。在手術室的人員安排上，心血管手術配合人員相對固定，選用臨床經驗豐富的護士擔任巡回和器械配合工作。此類手術時間長、技術要求高，手術護士配合更需要在扎實理論的基礎上，豐富臨床實踐經驗，要有果斷的判斷力、嫻熟的配合技巧和良好的醫護溝通技能。因此，對巡回護士而言更要切實將圍手術期工作做得細致全面，術前除了要做好相應的手術器械和用物準備，訪視患兒及家屬，了解病情外，還應參與疑難病例的術前討論，了解手術步驟，備齊術中可能使用的特殊器械;同時還要具備熟練、精準的嬰幼兒靜脈穿刺技術，使患兒的生理、心理刺激降低到最低程度；術中做到隨時了解手術進展，有預見性的準備下一步手術用物，主動配合手術的進行；術中密切觀察患兒的生命體征和病情變化，盡可能控制好患兒的出入量平衡；面對可能出現的突發情況時還要沉著冷靜、隨機應變，積極配合麻醉師、手術醫師進行治療或搶救。總之，新生兒完全性大動脈調轉術手術風險高，難度大，巡回護士作為手術過程的參與者和管理者，必須加強圍手術期各環節的細致掌控，提高護理質量，并與麻醉師、手術醫師、體外循環灌注師、器械護士等共同協作，才可能降低患兒術中的并發癥發生率及死亡率。

[1] 丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2000:114-480.

[2] 余卓文，顧鶯，張玉俠.心內直視術后患兒壓瘡形成的危險因素分析[J].護理學雜志，2010，25（18）：55-57.

[3] 章燕云，張敏.小兒先天性心臟病直視手術的護理配合[J].上海護理,2001,1（4）:23.