營養支持聯合腎上腺皮質激素在術后早期炎性腸梗阻中的應用價值

劉三豹，潘敬增，張 倫，袁義朋，甄紅云

術后早期炎性腸梗阻是腹部外科手術后常見并發癥，通常由于短時間內反復手術，廣泛分離腹腔粘連等原因，導致腸管壁廣泛炎癥、粘連和水腫，并引起一系列機械性和動力性并存腸梗阻［1］。營養支持及腎上腺皮質激素在術后早期炎性腸梗阻的治療中起著重要作用［2］。本研究采用營養支持聯合腎上腺皮質激素治療術后早期炎性腸梗阻，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準

1.1.1 納入標準 近期(1 ～3 周)有腹部手術史者，尤其是短時間內反復多次手術，術中腹腔粘連較重，需反復分離;有腹脹、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻表現者;查體表現腹部較硬，腸鳴音減弱或消失者;立位腹平片檢查見多個氣液平面者;腹部CT 表現腸壁水腫、增厚、邊界不清、但無顯著擴張者。

1.1.2 排除標準 腹腔感染、機械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻者。

1.2 一般資料 選取2004 年8 月—2013 年2 月我院收治的術后早期炎性腸梗阻患者45 例，其中男27 例，女18 例;年齡14 ～85 歲，平均為(40.9 ±15.5)歲;癥狀出現時間為術后4～14 d，平均為(9.7 ±3.7)d;18 例急性闌尾炎穿孔術后，4例結腸癌根治術后，4 例直腸癌經腹會陰聯合根治術后，4 例小腸穿孔行修補術后，4 例膽囊切除術后，4 例創傷性脾破裂、脾切除術后，3 例胃十二指腸穿孔修補術后，2 例胃癌根治術后，2 例子宮切除術后;惡心嘔吐者43 例，腹痛者40 例，腹部有固定壓痛者41 例，其中2 例可觸及壓痛性腫塊，肛門停止排氣排便者35 例。患者X 線平片均提示多個液平。按照隨機數字表法將患者分為對照組(22 例)和試驗組(23 例)。

1.3 治療方法 對照組采用常規治療，包括禁食水、胃腸減壓、糾正體液及電解質平衡紊亂、應用抗生素等。生長抑素是人工合成的環狀十四氨基酸肽，廣泛存在于丘腦下部和胃腸道中，是一種重要的胃腸運動調節因子，目前廣泛應用于腹部外科，特別是胰腺炎、上消化道出血、腫瘤等疾病，但應用于粘連性腸梗阻的報道較少。對部分患者采取洗胃灌腸、靜脈應用紅霉素等方法以促進胃腸蠕動功能恢復;病情恢復較慢的部分患者給予新斯的明足三里穴位注射，其他措施包括補充白蛋白、應用抑酸劑等。試驗組在常規治療基礎上采用腸外營養支持聯合腎上腺皮質激素，采用正規全腸外營養支持(配方:熱量按照120 kJ·kg－1·d－1由葡萄糖和脂肪乳劑雙能源供應，糖脂比例為6∶4，氮量按0.2 kg－1·d－1由6.9%復方氨基酸溶液供給，并加入水溶性維生素、脂溶性維生素、脂肪乳等)。將以上營養液混合裝入3L 營養輸液袋中，緩慢均勻輸注;低蛋白血癥患者適量給予血漿和人血白蛋白;患者從治療第1 天開始常規短期應用小劑量腎上腺皮質激素(腫瘤患者除外)，起始劑量為5 mg/次，1 次/12 h 或10 mg/d，靜脈注射，4 ～5 d 后逐漸減量。比較兩組療效及手術時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0 軟件進行統計學分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組患者中，22 例(96%)治愈;1 例(4%)中轉手術治療;治療時間為(15.7 ±2.4)d。對照組患者中，17 例(77%)治愈;5 例 (23%)中轉手術治療;治療時間為(18.4 ±2.4)d。試驗組治愈率高于對照組，中轉手術率及治療時間低于對照組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

3.1 營養支持治療的必要性 術后早期炎性腸梗阻大多發生在腹部手術后1 ～3 周內，是由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥刺激等導致腸壁水腫和滲出增加，形成機械性和動力性同時存在的腸梗阻［3－4］。術后早期炎性腸梗阻并不是新發現的，本研究只是因其特點突出而單列出來，以便更加積極準確的治療，其病變范圍較廣，梗阻原因是炎癥導致腸壁蠕動減弱，滲出增多，腸壁水腫導致腸腔機械性及動力性并存梗阻。診斷要點包括以下方面:近期(1 ～3 周)有腹部手術史，尤其是短時間內反復手術，術中腹腔粘連較重，需反復分離;有腹脹、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻表現，但沒有明顯腹痛等機械性腸梗阻癥狀;查體表現腹部較硬，腸鳴音減弱或消失;立位腹平片檢查見多個氣液平面;腹部CT 表現腸壁水腫、增厚、邊界不清、但沒有顯著擴張;無腹腔感染、機械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻;無低鉀血癥和腹膜后血腫［5－6］。并非腹部大手術、操作時間長的手術才會產生早期炎性腸梗阻。所以，術后早期炎性腸梗阻的治療方法具有明顯的特殊性，保守治療是其首選治療方法。患病初期，患者消化液分泌量增多，不能排出，積聚于腸腔內，加劇腸壁水腫和腸腔擴張，發生水電解質失衡，使腸蠕動功能恢復減慢。因此，必須長期禁食水，長期禁食必然會造成營養不良，導致低蛋白血癥，進一步使腸壁水腫加重，滲出增多，影響腸蠕動功能恢復，使更多的消化液積聚在腸道內，從而造成惡性循環。所以，治療的根本在于切斷惡性循環，勢必要采用營養支持［7］。患病時，患者剛經歷手術不久，機體還處于恢復狀態，需要體內蛋白質分解，分解代謝大于合成代謝，處于明顯負氮平衡，必須及時補充充足營養。基于以上原因，必須盡早采取積極的正規全腸外營養支持治療，不僅能減輕外科手術后由于高分解代謝所造成的營養不良，促進機體恢復，還能幫助患者度過術后較長的治療周期。

3.2 治療特點 腸外營養支持治療需注意以下幾點:(1)術后早期炎性腸梗阻患者病期不定，多病程較長，決定營養支持的應用途徑與其他疾病不同。所以，腸外營養支持開始先采用周圍靜脈供給，病程超過兩周未愈者再由中心靜脈置管供給;(2)手術創傷及術后早期炎性腸梗阻的發生，會導致機體糖耐量下降、蛋白質分解增加、尿素生成率、脂肪清除率增加，所以必須適當增加氮量、減少熱量，提高氮熱比率，避免因高熱量尤其是葡萄糖熱量過高而加重肺肝負荷［8］。所以本研究采用120 kJ·kg－1·d－1供給能量;(3)人血白蛋白具有增加血漿滲透壓，減少腸管滲出，減輕腸壁水腫的作用。故應適當補充血漿及人血白蛋白，避免或糾正低蛋白血癥，促進腸蠕動功能恢復;(4)應根據患者病情發展而采用不同措施。術后早期炎性腸梗阻發生初期，患者絕對禁食水，應盡早積極地給予靜脈營養支持治療，待患者排氣、排便后，逐漸過渡到全流食－流食－軟食－普食。

營養支持聯合腎上腺皮質激素治療術后早期炎性腸梗阻患者，能糾正其負氮平衡和內穩態失衡，減輕腸壁水腫，促進腸蠕動功能恢復，延緩病理過程和病情發展，從而減少并發癥發生率，縮短病程，有利于患者術后恢復。

1 李寧，張洪海，王少華，等． 腺苷蛋氨酸治療全腸外營養并發膽汁淤積［J］． 中華外科雜志，2002，52 (6):407 －410．

2 黎介壽． 認識術后早期炎癥性腸梗阻的特性［J］． 中國實用外科雜志，1998，18 (7):387 －388．

3 朱維銘，李寧，黎介壽，等． 術后早期炎性腸梗阻的治療［J］．中國實用外科雜志，2002，22 (4):219 －220．

4 李幼生，黎介壽． 再論術后早期炎性腸梗阻［J］． 中國實用外科雜志，2006，26 (1):38 －39．

5 翟保平，任金祥． 術后早期炎性腸梗阻81 例診治體會［J］． 中國實用外科雜志，2000，20 (8):467 －468．

6 王敬民，劉雙． 術后早期炎性腸梗阻37 例診治體會［J］． 黑龍江醫藥科學，2008，31 (1):9．

7 薛剛，曹永寬，張國虎，等． 術后早期炎性腸梗阻的非手術治療［J］． 西南軍醫，2008，10 (2):41 －42．

8 盧錢． 術后早期炎性腸梗阻的診斷和治療［J］． 醫學理論與實踐，2007，20 (2):153 －154．