呼吸科重癥監護病房患者肺部真菌感染研究進展

吳健遠

與細菌不同，真菌的細胞特性決定其具有高感染率的特點，細菌只有一個染色體，不包含細胞核與細核膜，與之相比，真菌的結構就復雜多了，不但有染色體，還有細胞核與細胞膜［1－2］。真菌感染很大程度上取決于機體的免疫狀況、真菌自身的致病性及環境條件等。在真菌感染患者中，呼吸道發病率居首位，呼吸科重癥監護病房的患者和普通住院患者相比，病情較為復雜、免疫力差、營養狀態差，加之重癥監護病房的特殊性，使患者肺部真菌感染的概率大大提高，影響其治療效果，造成住院時間延長［3－4］。本文主要對我院呼吸科重癥監護病房近年來針對院內真菌感染的治療及預防進行研究，并提出一些護理方面的意見。

1 診斷標準

肺部真菌感染可分為繼發性和原發性，一般不包含過敏或真菌寄生，致病菌主要有假絲酵母屬、接合菌、隱球菌屬、曲霉菌屬及肺孢子菌等。對肺部真菌感染的診斷，主要包括臨床特征、宿主因素、組織病理學及微生物學檢查。臨床上對該病的診斷要與宿主因素充分地結合，可分為確診、臨床診斷及擬診3個級別。確診:最少與宿主因素、肺部感染的一項主要特征或兩項次要特征以及組織病理學或微生物學中的一項依據相符;臨床診斷:最少與宿主因素、肺部感染的一項主要特征或兩項次要特征以及微生物學中的一項依據相符;擬診:最少與宿主因素、肺部感染的一項主要特征或兩項次要特征相符。

2 相關因素分析

2.1 反復呼吸道感染 反復呼吸道感染患者年齡一般較大，而且多數患者在患病后都有長期臥床的現象，并且患者的氣道受到不同程度的損壞，最終導致肺功能受損，呼吸系統免疫能力下降，這樣病原菌很容易通過呼吸道進入體內，發生真菌感染［5－6］。如果患者經常臥床不起，生活自理能力下降，難以保證口腔衛生，則寄生在口腔中的病菌越來越多，特別是白色球菌。患者處于昏迷狀態時，其咳嗽及吞咽反射會出現障礙，胃內物質出現反流，這樣口腔內的真菌會順著反流物質進入呼吸道，導致呼吸道感染的概率大大提高［7－8］。

2.2 經常性使用抗菌及激素藥物 急性呼吸道患者受到感染的幾率比其他患者高，因此有必要對其進行抗生素治療，但是，如果患者長期服用抗生素，那么體內的敏感菌株也會被一同殺死，病菌會產生耐藥性，最終導致菌群失調，此時真菌會出現大量繁殖的現象，導致二重感染。白細胞及巨噬細胞、單核細胞的功能會受到糖皮質激素的影響而得不到徹底地發揮，導致細胞功能下降，對個體的免疫力帶來嚴重影響［9－10］。

2.3 侵入性操作 在進行侵入性操作時，患者自身免疫力及抵抗力都會下降，此時真菌也就有機可乘。進行氣管插管機械通氣時，氣管與外界直接連通，那么外界的真菌也極易對氣管造成感染，如果反復進行此操作，口腔內的真菌也會向下呼吸道蔓延，導致呼吸道感染。

2.4 其他因素 造成呼吸科患者肺部真菌感染的因素中，除了上述幾種主要因素外，醫護人員的操作方式、醫護衛生等也是引起院內交叉感染和繼發性真菌感染的主要原因之一［11－12］。

3 護理方法

3.1 對危重患者加強病情觀察 對入院患者進行護理過程中，應對年齡大、長期服用抗生素或是進行機械通氣者的咳痰、咳嗽情況進行認真評估，對痰液性質要仔細觀察。若痰液黏稠，且難以咳出;體溫下降或忽高忽低;口腔黏膜潰瘍、舌苔剝脫及有白色乳凝樣物等，應該考慮患者是否存在繼發性真菌感染的可能，及時上報主治醫師進行治療。

3.2 排痰護理 住院期間，對醫護人員來說，應該加強對患者的日常護理，指導其正確地進行咳嗽和咳痰，尤其是長期臥床者，因為此類患者痰液相對黏稠，較難咳出，可以適當給予適合配比的碳酸氫鈉霧化吸入療法，幫助其進行排痰。如果患者要進行機械通氣，其痰液又較黏稠，在吸痰之前，要沿氣管插管注射定量的碳酸氫鈉稀釋痰液，從而使痰液較好地吸出。

3.3 外部環境整治 (1)嚴格無菌操作。吸痰前，醫護人員要對雙手進行消毒處理，佩戴無菌手套，對相關設備做好消毒工作，呼吸機管道定期更換，更換后的管道用1/2000的含氯消毒液浸泡0.5 h后，用清水沖洗并晾干，然后環氧乙烷消毒，如有管道污染的可能，必須更換。患者行中心靜脈置管時，需要對置管處的切口敷料定期進行更換，并且選用透明性及透濕率較好的敷料，對穿刺部位嚴格觀察，如果出現膿性分泌物或紅腫現象，要及時將置管拔除，并將導管末端進行采樣并送檢［13－15］。(2)對抗生素及抗真菌藥物要合理使用，做好患者口腔衛生護理工作。如果患者必須要使用抗生素時，要盡可能減少使用藥物的種類以及用藥時間。根據藥物t1/2，對給藥時間也要進行合理安排。對于長期服用抗生素者，應對其痰液定期送檢進行真菌培養，對口腔黏膜進行觀察，看是否存在白斑及潰瘍等，及時觀察用藥療效。如果患者已經存在口腔真菌感染，要及時進行口腔護理，使用2.5%碳酸氫鈉進行沖洗，然后用含有碳酸氫鈉的棉球口腔擦拭，再在感染部位涂抹制霉菌素甘油，連續3 d。

3.4 營養支持 患者一般年齡都較大，且長期臥床，在積極治療的同時應給予對癥支持療法，加強營養支持。叮囑家屬多為患者選擇維生素A、C、E含量及微量元素豐富的食物，能夠對真菌的毒性毒素進行有效地抑制。同時要經常鼓勵患者多吃新鮮水果和蔬菜，對于病情危重，無法從口部進食者，應留置胃管，按照患者的能量消耗補充腸內營養液。需要注意的是患者在進食時，須保持床頭為30°～40°，避免其胃內物質反流，造成誤吸［16－19］。

呼吸科屬于重病房，且科內多為老年患者，其出現肺部真菌感染的主要危險因素包括反復呼吸道感染、長時間服用抗生素、氣管插管與氣管切開、侵入性留置導管等操作以及醫護人員的操作方式和消毒等［20－21］。護理患者時，重點觀察危重者病情，指導其咳嗽及咳痰，嚴格進行無菌操作，醫護人員還要加強患者的口腔衛生以及自身手部衛生護理工作。對抗生素要進行合理地使用，并觀察療效，加強營養支持，采取以上多種措施，對預防呼吸科重癥監護病房肺部真菌感染具有重要作用。

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