卒中后抑郁的診斷與治療的研究進(jìn)展

趙景華，齊曉飛，李春陽(yáng)

卒中后抑郁 (post－stroke depression，PSD)是指腦卒中后引發(fā)的抑郁癥，是一種繼發(fā)性抑郁［1］。既往對(duì)PSD的診斷治療并不是很全面。卒中后抑郁的診斷需要醫(yī)師的共同努力，到目前為止，沒(méi)有直接的證據(jù)提示對(duì)不同的卒中患者如何選擇正確的治療方案。獲得有效治療的第一步是系統(tǒng)全面的評(píng)估，本文對(duì)PSD的診斷及治療進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 診斷

對(duì)于PSD，目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PSD診斷的前提是腦卒中，且符合抑郁狀態(tài)或抑郁癥的臨床特征。目前國(guó)際上慣用的定性診斷主要是美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版 (DSM－Ⅳ)、世界衛(wèi)生組織“國(guó)際疾病分類(lèi)第10版”(ICD－10)、國(guó)內(nèi)常使用《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版 (CCMD－3)［2］;臨床應(yīng)用的定量檢測(cè)量表有漢密爾頓抑郁量表 (Hamilton＇s)，Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)、貝克抑郁量表 (BDI)、視覺(jué)模擬情感量表 (VAMS)、流行病學(xué)調(diào)查用抑郁量表 (CES－D)、Montgomery－Asberg抑郁量表 (MADRS)、神經(jīng)精神學(xué)臨床評(píng)定量表 (SCAN)、復(fù)合性國(guó)際診斷交談檢查表－核心本 (CIDI－CV)等。Aben等［3］研究顯示，觀察者評(píng)定量表的敏感度為78.1%，特異度為74.6%，自評(píng)量表的敏感度為80%～90%，特異性度為60%，可見(jiàn)自評(píng)量表的敏感度高于觀察者評(píng)定量表，但特異度不及前者。盡管如此，這些量表仍均可用于PSD的篩選。DSM－Ⅳ與以前的版本比較其特點(diǎn)是根據(jù)患者的行為反應(yīng)，從周?chē)t(yī)務(wù)人員及家屬獲得信息來(lái)評(píng)定患者的病情，適用于那些否認(rèn)自己心理異常和失語(yǔ)不能表達(dá)者，因此，被認(rèn)為具有較高的可靠性。

PSD容易與其他精神障礙相混淆，可能是因?yàn)镻SD患者會(huì)有失語(yǔ)、暴食或者拒絕飲食、易激惹、情感淡漠、焦慮及晝夜節(jié)律等癥狀，目前，對(duì)PSD的診斷有一定的困難。此外腦卒中后意識(shí)障礙、認(rèn)知功能受損、失語(yǔ)和其他軀體癥狀可能掩蓋抑郁的癥狀從而影響抑郁的診斷。

2 臨床表現(xiàn)

PSD患者占腦卒中患者的30%～50%，在這一群體中，有75%的患者因種種原因被漏診，其中臨床醫(yī)生及患者家庭對(duì)精神疾病的忽視及認(rèn)知不足是主要原因。欒軍祥研究表明腦卒中后2周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)均具有較高的PSD總體發(fā)生率，而PSD的首次發(fā)生率在2周時(shí)顯著高于3個(gè)月和6個(gè)月。主要表現(xiàn)為:(1)心境低落;(2)對(duì)平時(shí)感興趣的活動(dòng)失去了興趣;(3)體質(zhì)量顯著減少或增加;(4)失眠或睡眠過(guò)多;(5)精神運(yùn)動(dòng)減少或亢進(jìn);(6)感到疲乏;(7)感到自己沒(méi)有價(jià)值;(8)注意力下降，做決定時(shí)猶豫不決;(9)常想到死，或常有自殺念頭但沒(méi)有具體的計(jì)劃，或是有自殺的具體計(jì)劃，甚至有自殺行為。在連續(xù)2周時(shí)間里，患者表現(xiàn)出5個(gè)以上癥狀者，可以考慮PSD。

3 發(fā)病機(jī)制

目前PSD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要有以下兩種學(xué)說(shuō)。

3.1 原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說(shuō)［1］單胺類(lèi)遞質(zhì)5－羥色胺 (5－HT)能神經(jīng)元和去甲腎上腺素能神經(jīng)元參與人類(lèi)的情感活動(dòng)。目前認(rèn)為去甲腎上腺素能及5－HT能神經(jīng)元受體位于腦干，其軸突通過(guò)丘腦及基底核、環(huán)繞胼胝體及放射冠，然后由前向后通過(guò)深層皮質(zhì)到達(dá)額葉皮質(zhì)，形成額葉/顳葉－基底核－腦干腹側(cè)環(huán)路，這一環(huán)路可影響睡眠、情緒、神經(jīng)內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知過(guò)程等。若腦卒中致腦損傷破壞了單胺類(lèi)遞質(zhì)傳導(dǎo)通路，使去甲腎上腺素及5－HT含量下降，腦內(nèi)5－HT含量降低可抑制神經(jīng)興奮物質(zhì)釋放引起情緒不穩(wěn)，腦內(nèi)去甲腎上腺素減少時(shí)則引起抑郁。Vataja等研究表明左額葉、尾狀核、丘腦、內(nèi)囊膝部的病變與PSD有關(guān)。Kim等［4］報(bào)道額葉－豆?fàn)詈耍X橋通路受損與PSD有關(guān)。

3.2 反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)［5］即PSD的社會(huì)心理學(xué)機(jī)制，認(rèn)為是由于社會(huì)、家庭、生理等多因素作用而致卒中后患者出現(xiàn)生理和心理的平衡失調(diào)而產(chǎn)生反應(yīng)性抑郁。腦卒中后機(jī)體功能缺損，致自主生活及工作能力下降，使患者社會(huì)和家庭中的角色改變，從而使患者生理及心理平衡失調(diào);同時(shí)，由于腦卒中患者生活和工作角色改變、經(jīng)濟(jì)保障不充分、子女照顧不周以及社會(huì)照顧不良等因素，而致患者出現(xiàn)心理障礙。這些負(fù)性因素導(dǎo)致或促進(jìn)了患者抑郁癥狀的出現(xiàn)。兩種學(xué)說(shuō)都有一定的證據(jù)和理論基礎(chǔ)，目前，多數(shù)研究者支持PSD并非是單一因素影響的結(jié)果，生物－心理－社會(huì)模式是當(dāng)前最為廣泛接受的理論。

4 防治措施

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，一旦確診PSD就應(yīng)積極進(jìn)行治療，腦卒中發(fā)生后的3～6個(gè)月為最佳康復(fù)時(shí)期，神經(jīng)功能缺損恢復(fù)最明顯時(shí)期在3個(gè)月內(nèi)，而PSD也易發(fā)生于此期。

4.1 藥物治療 盡管認(rèn)為PSD越早治療效果越好，但尚未形成公認(rèn)一致的PSD藥物治療方法，主要應(yīng)用的抗抑郁藥物有［6］:(1)單胺氧化酶抑制劑(MAOIs);(2)三環(huán)類(lèi)藥物(TCAs);(3)選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、5－HT和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑(SNRIs)、去甲腎上腺素能和特異性5－HT受體拮抗劑(NaSSAs)、5－HT平衡抗抑郁劑(SMA)、去甲腎上腺素和DA再攝取抑制劑(NDRIs)等。PSD藥物治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)PSD的不同類(lèi)型，結(jié)合患者具體情況選擇藥物。經(jīng)正規(guī)治療后大多數(shù)患者的抑郁癥狀可以消除，有助于肢體功能的恢復(fù)，使患者社會(huì)交往和生活能力盡快得到恢復(fù)。

4.2 心理治療［7］早期心理干預(yù)也是治療PSD的重要方法，PSD的心理干預(yù)方法包括支持性心理治療、認(rèn)知行為療法、放松療法、暗示療法，目前研究較多的是認(rèn)知行為療法。認(rèn)知行為療法是通過(guò)指出患者的錯(cuò)誤思想及行為方式，提高患者認(rèn)知功能，糾正其不合理的觀念，進(jìn)而消除患者的不良情緒和行為。

4.3 康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練包括以運(yùn)動(dòng)為主的物理治療;以發(fā)揮心理支持作用和提高患者日常生活能力的作業(yè)治療;以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、減輕疼痛的物理因子治療［8］。研究顯示，早期肢體康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者的心理和精神狀態(tài)并提高自理能力。

5 討論

PSD是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，阻礙卒中患者肢體功能的恢復(fù)。研究證明早期積極進(jìn)行干預(yù)，可促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)。如何為患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及選擇最合適的治療方案，仍然需要更多的臨床試驗(yàn)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 Whyte EM，Mulsant BH.Post stroke depression:epidemiology，pathophysiology，and bbiological treatment［J］.Biol Psychiatry，2002，52(3):253－264.

2 中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD－3［M］.3版，濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:87－89.

3 Aben I，Verhey F，Lousberg R，et al.Validity of the Beck depression inventory，hospital and depression scale，SCL －90，and Hamilton depression rating scale as screening instruments for depression in stroke patients［J］.Psychosomatic，2002，439(5):386 －393.

4 Kim JS，Choi S，Kwon SU，et al.Inablity to control anger or aggression after stroke［J］.Neurolory，2002，58(7):1106 －1108.

5 張威，丁素菊.卒中后抑郁［J］.神經(jīng)疾病及精神衛(wèi)生雜志，2008，8(4):312－314.

6 江開(kāi)達(dá).抑郁障礙防治指南［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.

7 鄒家龍，宋榮軍，陳康.腦卒中后抑郁的臨床治療進(jìn)展［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2012，20(7):142 －143.

8 農(nóng)宣樺，農(nóng)永化.腦卒中后抑郁臨床研究進(jìn)展［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2012，10(17):11 －13.