320例鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的護(hù)理體會(huì)

白 玲，張麗娟，張毅勛，王愛(ài)紅，葛月梅

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

化療是治療惡性腫瘤常用的方法之一，但是化療藥的長(zhǎng)期、多次、反復(fù)使用對(duì)外周淺靜脈的損傷極大。大多數(shù)患者在化療一段時(shí)間后，外周皮膚損傷、靜脈炎、靜脈血栓、血管滲漏及血管閉塞等征象相繼出現(xiàn)，鎖骨下靜脈穿刺置管作為一種簡(jiǎn)單易行的操作技術(shù)，被廣泛應(yīng)用［1］。近年來(lái)，山西省腫瘤醫(yī)院對(duì)320例鎖骨下靜脈穿刺置管患者進(jìn)行研究，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

山西省腫瘤醫(yī)院2012年2月至2013年7月間有320例化療患者行鎖骨下靜脈穿刺置管。其中男性210例，女性110例;年齡18～82 歲，平均(57.4±17.3)歲。胃癌92例，結(jié)直腸癌85例，食管癌64例，賁門癌59例，胰腺癌20例。鎖骨下靜脈穿刺管留置時(shí)間為20～180 d，平均(113.4±36.2)d。320 例中12 例死亡，19 例中途拒絕繼續(xù)化療治療，289例達(dá)到最佳治療效果。

2 護(hù)理方法

2.1 一般護(hù)理

術(shù)前詳細(xì)檢測(cè)患者血常規(guī)、凝血功能，充分評(píng)估患者一般狀況，向其講解置管相關(guān)細(xì)節(jié)以及注意事項(xiàng)，告知鎖穿過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)穿刺處憋脹感，操作過(guò)程中避免咳嗽、活動(dòng)等影響操作的動(dòng)作。了解患者心理變化，消除患者的疑慮和恐懼，給予患者支持和信心。置管術(shù)后仔細(xì)觀察患者呼吸、局部滲血、皮下氣腫、脈搏、血壓等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，并給予對(duì)應(yīng)處理。留置期間堅(jiān)持常規(guī)護(hù)理，仔細(xì)觀察和記錄各方面情況，若穿刺處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、污染、滲血，滲液等情況，應(yīng)立即通知主管醫(yī)師，根據(jù)患者情況做適當(dāng)處理。在護(hù)理過(guò)程中，不論是靜脈導(dǎo)管輸液、封管還是注藥時(shí)都應(yīng)在無(wú)菌條件下操作，操作后還需要使用0.5%碘伏對(duì)導(dǎo)管接頭處進(jìn)行消毒，避免污染;保持導(dǎo)管通暢，避免堵塞，確保各接頭銜接緊密，避免進(jìn)入空氣，定時(shí)檢測(cè)患者固定皮膚的縫線，若有松動(dòng)應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)師并給予相應(yīng)處理。隨時(shí)關(guān)注患者情況，若天氣炎熱或患者出汗較多，可增加換藥次數(shù)，換藥時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，并做好消毒處理，避免感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理人員每次使用靜脈治療前，應(yīng)用20 mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，治療完畢后再用20 mL生理鹽水行脈沖式封管。每隔一定的時(shí)間試抽回血，如回抽不暢，要考慮靜脈插管處松脫及插管頭部血栓或血管內(nèi)部堵塞等情況。此時(shí)不可強(qiáng)推，可將已配置好的肝素鈉5 mL緩慢注入鎖穿管。

2.2 特殊護(hù)理

2.2.1 體位姿勢(shì) 患者采取平臥位，可肩下墊枕，即頭向后仰并轉(zhuǎn)向操作者對(duì)側(cè)，患者將穿刺側(cè)的前臂緊靠同側(cè)腋中線，休克患者應(yīng)采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位［2］。

2.2.2 穿刺位置選擇及進(jìn)針要點(diǎn) 穿刺部位多選在右側(cè)，穿刺點(diǎn)為鎖骨中點(diǎn)下緣下方偏外0.5～1 cm處，盡可能離鎖骨遠(yuǎn)一些，這樣能使進(jìn)針的角度平緩，因?yàn)閯?dòng)脈及肺尖后移，盡可能水平方向穿刺，誤穿動(dòng)脈和肺尖的可能性就小。進(jìn)針的方向是直對(duì)右側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)，先水平進(jìn)針，針尖所到鎖骨后稍后退并略為抬高針尾再次進(jìn)針緊貼鎖骨下緣進(jìn)入鎖骨與第1肋骨間隙后將針尾下壓使針心保持水平后繼續(xù)進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽注射器，如有暗紅回血且通暢說(shuō)明已進(jìn)入鎖骨下靜脈。進(jìn)針前必須檢查導(dǎo)管是否通暢，進(jìn)針時(shí)穿刺針斜面朝上，緊貼鎖骨下緣，輕度負(fù)壓，穿刺針與皮膚夾角因人胖瘦而異，一般約20°～30°。順利回抽到暗紅色靜脈血后，穿刺針順時(shí)針回旋15°～30°，可盡量減少導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈幾率。

2.2.3 無(wú)菌操作 嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺前排除局部皮膚無(wú)紅腫、癤腫等感染因素，操作人員戴好帽子、口罩，認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，插管部位常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌單，插管過(guò)程中手套破損應(yīng)立即更換。穿刺完成后穿刺點(diǎn)以無(wú)菌透明專用貼膜或無(wú)菌紗布敷料覆蓋，定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。

2.2.4 固定 將針座平行固定導(dǎo)管，注意不扭曲、不反折，露出靜脈近端導(dǎo)管一小段，以便觀察。護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)注意管道連接的牢固性、固定的穩(wěn)定性，防止導(dǎo)管松動(dòng)或連接處松脫，避免導(dǎo)管從穿刺部位脫落。操作完畢后在鎖骨穿刺管處貼鎖穿管路標(biāo)識(shí)，貼膜上注明置管時(shí)間、貼膜時(shí)間及可來(lái)福頭時(shí)間，以便及時(shí)更換。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 穿入動(dòng)脈 提示穿入動(dòng)脈有以下幾種情況:a)穿刺回抽出鮮紅色動(dòng)脈血;b)送入導(dǎo)絲后可見(jiàn)血液沿導(dǎo)絲流出;c)因動(dòng)脈血壓力高，送入導(dǎo)管后可見(jiàn)血液平面迅速上升且有波動(dòng)。若確認(rèn)誤穿入動(dòng)脈后應(yīng)立即拔除穿刺針，沿穿刺點(diǎn)向鎖骨下緣進(jìn)針?lè)较蚓植繅浩龋瑝浩?5 min以上，防止血腫發(fā)生［3］。

2.3.2 氣胸 若穿刺回抽出氣體或從穿刺針旁發(fā)出茲茲聲音，表明已穿破胸膜腔或肺臟，應(yīng)立即拔出穿刺針，聽(tīng)診呼吸音，囑患者半臥位，吸氧，穩(wěn)定病人情緒，病床邊攝片，如氣胸量少，可讓其自行吸收，如大量氣胸，應(yīng)穿刺抽氣，必要時(shí)行胸腔閉式引流。

2.3.3 心律失常 導(dǎo)絲或置管進(jìn)入體內(nèi)較長(zhǎng)，可刺激腔靜脈竇或進(jìn)入右心房誘發(fā)心律失常，患者出現(xiàn)心慌、胸前區(qū)不適等癥狀時(shí)應(yīng)積極調(diào)整送入導(dǎo)絲或?qū)Ч苌疃?正常身高者距皮膚約15 cm，根據(jù)身高及體型調(diào)整)。

2.3.4 導(dǎo)管堵塞 若導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成或空氣則只能將血塊或空氣抽出，切忌強(qiáng)行將其擠入體內(nèi)，以免空氣或血栓栓塞，如血栓栓子不能抽出，則給予肝素鈉沖管，仍無(wú)效，可用尿激酶25萬(wàn)U加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中(配制注射用尿激酶濃度2 500 μ/mL)，抽取5 mL反復(fù)沖管，適度負(fù)壓，仍未通暢，給予拔除。

2.3.5 感染 導(dǎo)管相關(guān)性感染一般因化療藥物使免疫力下降，條件致病菌在導(dǎo)管局部生長(zhǎng)、繁殖、形成細(xì)菌菌落，引起局部感染或敗血癥所致［4］，通常呈陣發(fā)性高熱，伴寒顫，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染患者，應(yīng)撥除導(dǎo)管并剪下尖端小段送細(xì)菌培養(yǎng)。

3 結(jié)果

320例患者鎖骨下靜脈穿刺均成功，第1針穿刺成功193 例(60.3%)，第2 針成功98 例(30.6%)，第3針成功 20 例(6.25%)，第 4針成功9例(2.8%)。留置時(shí)間20～180 d，平均(113.4±36.2)d。并發(fā)癥:誤穿動(dòng)脈10例，心慌1例，無(wú)氣胸患者，并發(fā)癥發(fā)生率為3.44%。

4 討論

鎖骨下靜脈穿刺置管不涉及外周血管，對(duì)患者大血管損傷小，操作簡(jiǎn)單，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。臨床實(shí)踐中，鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)多運(yùn)用于心臟疾病，危重患者及癌癥化療患者的治療，它在一定程度上能減少外周靜脈反復(fù)穿刺的痛苦，減少液體對(duì)外周靜脈的刺激及藥物毒副作用(如奧沙利鉑的神經(jīng)毒性，四肢輸注比鎖穿輸注麻木感強(qiáng))，增加耐受性，不影響患者四肢活動(dòng)，可控制輸液速度，可同時(shí)多路液體輸注，滿足短期內(nèi)大量補(bǔ)液的需求，避免液體外滲，增加患者液體輸入的依從性。如出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、早處理，盡量將風(fēng)險(xiǎn)降低到可控范圍之內(nèi)。

在鎖穿實(shí)際操作過(guò)程中需小心謹(jǐn)慎，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。a)穿刺時(shí)盡可能擺好體位，使鎖骨下靜脈充分暴露;b)有出血傾向的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)并糾正凝血功能;c)穿刺時(shí)應(yīng)由淺入深，緊貼鎖骨下緣進(jìn)針，保持負(fù)壓，盡量避免誤穿入動(dòng)脈;d)進(jìn)針角度要盡量小于30°，尤其對(duì)于嚴(yán)重消瘦、脫水、慢性阻塞性肺疾病患者，防止氣胸發(fā)生，鎖穿前后要給予肺部聽(tīng)診;e)導(dǎo)絲切勿強(qiáng)行送入，容易變形，盤入皮下，損傷血管或折斷，嚴(yán)重者斷端進(jìn)入血管;且導(dǎo)絲送入套管針長(zhǎng)度盡量不要超過(guò)30 cm，且隨身高調(diào)節(jié)，防止靜脈瓣膜損傷及心律失常發(fā)生;f)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，避免術(shù)后感染。g)在護(hù)理上，患者除給予一般護(hù)理外，還應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，因可以減少患者焦慮，增加配合度，進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生。

總之，謹(jǐn)慎操作，高超的技能，優(yōu)質(zhì)護(hù)理能盡量提高鎖骨下靜脈穿刺成功率，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］鄭振華，季 勇，郭國(guó)明.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在危重病搶救中的應(yīng)用體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(03):123-124.

［2］吳興茂，王海源，陳衛(wèi)民，等.半坐位鎖骨下靜脈穿刺11例體會(huì)［J］.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2006，14(5):327.

［3］黃秀峰，馮裕廣，謝冰昕，等.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥防治分析［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011，11(6):63.

［4］江子芳，楊方英，吳婉英，等.腫瘤化療患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原學(xué)調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志，2013，23(10):2313-2315.