碎吸治療高血壓腦出血61例體會

胡冬雪 喻琳麟

（1.石棉縣人民醫院，四川 石棉 625000；2.成都市計劃生育指導所，四川 成都 610031）

隨著人口老齡化加劇，心腦血管疾病的患者人數日益增多，高血壓腦出血發病率也逐漸上升。高血壓腦出血是臨床常見的心腦血管疾病，致死率和致殘率都很高，在我國高血壓腦出血約占全部腦卒中的20%～30%［1］。高血壓腦出血的內科保守治療效果欠佳，傳統外科開顱手術對合并心肺功能不全患者致死率較高，很多存活的患者遺留有嚴重的偏癱、失語等后遺癥。碎吸治療具有操作簡單、創傷小、療效確切等優點，可有效提高患者的生存率，降低致死、致殘率［2］，已成為目前國內治療高血壓腦出血的重要手段，在基層醫院得到廣泛的應用。我院從2002年到2013年采用YL－1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針對61例高血壓腦出血患者進行微創手術治療，現將結果報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為高血壓腦出血患者（既往病史明確診斷為高血壓），均患有心肺功能不全（心功能Ⅱ—Ⅲ級；胸片顯示：輕中度肺氣腫或輕中度肺部感染等疾病）。排除腦血管畸形、動脈瘤破裂、腫瘤出血及血液系統疾病致出血。

所有病例來自我院從2002年到2013年，61例。男性38例、女性23例，年齡48－81歲，平均年齡61.5歲。

就診時間2h至4d，發病至手術時間3h－6h15例，7h－24h28例，24h以上18例。

1.2 臨床表現

CT檢查：基底節區血腫38例，丘腦出血16例，枕葉出血2例，額顳葉出血5例，出血量35－86ml（根據多田公式計算）。合并血腫破入腦室19例（男性14例，女性5例）。格拉斯哥昏迷評分（GCS）3－5分10例，6－9分25例，10分以上的26例。偏癱45例，病理征陽性48例，瞳孔正常38例，單側瞳孔散大15例，雙側瞳孔散大8例。血壓：收縮壓＞200mmHg 28例，收縮壓160－200mmHg 23例，收縮壓＜160mmHg 10例，體溫：＜37.5℃ 36例，37.5－38.5℃ 18例，＞38.5℃ 7例。

1.3 治療方法

1.3.1 定位

介紹手術方式及手術風險性，取得家屬同意后患者均剃頭后送人CT室行CT定位，根據血腫中心避開重要血管和功能區，以及血腫大小，選擇1－2個穿刺點。同時根據第1次CT檢查，必要時選擇增強CT排除非高血壓所致出血疾病，減少誤診，避免手術失敗。

1.3.2 手術方法

定位后送入手術室，常規消毒鋪巾穿刺點，給予靜脈麻醉（維持時間5－10min），選擇合適長度YL－1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針1－2根，分別通過手電鉆驅動穿透顱骨及硬腦膜，取出電鉆，手動平穩推入血腫區，固定穿刺針，取出針芯見陳舊血性液體流出，連接引流管，低壓緩慢抽出約1／3血腫量（不大于50%），換用血腫粉碎針根據等量置換原則震蕩沖刷血腫腔，檢查無新鮮血液流出后，以生理鹽水稀釋尿激酶2萬U至3－5ml注入血腫腔，夾閉引流管，4h后開放，術后立即復查CT，如減壓不佳或血腫增加，立即改用開顱血腫清除術，如手術效果良好，術后預防并發癥及治療原有疾病，并控制血壓收縮壓160－180mmHg，舒縮壓＜100mmHg。術后第1日常規復查CT，根據血腫情況給予生理鹽水等量置換沖洗血腫后注入尿激酶液化血腫，一日2－3次，根據患者恢復情況、血腫引流情況及CT檢查示血腫引流大部分后拔針，留針時間不超過7d。

2 結果

術后存活53例，死亡8例，死亡率13.1%；術后血腫增加，需再次手術3例。術后3個月根據格拉斯哥預后評分（GOS）標準對治療結果進行評估。恢復良好，恢復正常生活，有輕度缺損者記為5分；輕度殘疾可獨立生活者記為4分；重度殘疾者記為3分；植物生存者記為2分；死亡者記為1分。評分結果：5分15例，4分23例，3分12例，2分5例，1分8例，死亡原因：心肺功能進一步惡化，死于并發癥。

3 討論

高血壓腦出血為高血壓危險的并發癥，是由于高血壓動脈硬化導致腦內的小血管破裂引起的腦實質內出血。高血壓腦出血患者多在出血后形成血腫，進而在血腫周圍開始出現腦水腫，最終使顱內壓增高，導致腦組織的繼發性損害。同時還有研究表明，血腫釋放毒性物質是血腫周圍腦水腫的重要機制［3－4］。因此，急性期有效清除血腫是腦出血治療的關鍵［5－6］。

傳統內科保守治療由于不能清除血腫的占位效應，無法從根本上解決產生腦水腫的因素，因而臨床效果差。普通的開顱手術，手術時間長，創傷大，并發癥多，術后恢復較慢，對深部及重要功能區的血腫手術較困難，病死率為35%～59%［7］，對高血壓腦出血伴有心肺功能不全患者，開顱術后，心肺功能衰竭，死亡率明顯增高，并且開顱手術費用也較高。本組高血壓腦出血患者采用碎吸術通過腦CT準確定位，在電鉆驅動下一次性進入血腫，應用多形側孔、生化酶技術，通過抽吸和注入尿激酶引流的方法使血腫粉碎液化成液體經針腔排出體外，能對大部分患者起到排除顱內血腫，緩解致命性高顱壓，盡可能地減少血腫降解產物對周圍腦組織的繼發性損害，對解除阻塞性腦積水有肯定的療效。

通過對本組患者的治療我們發現：（1）碎吸術創傷小，操作簡便，定位準確，術后并發癥少；（2）對于腦深部及重要功能區手術不易顯露部位的血腫尤其適宜；（3）對于術后效果不佳者，可以重新定位，再次施術。綜上，碎吸術有定位準確，手術時間短，操作簡單，搶救及時，創傷小，可減少并發癥等優點，臨床效果滿意，可在基層醫院推廣。

1 賈建平.神經病學［M］，6版.北京：人民衛生出版社，2008，18.

2 康強，周東，曾勝田，等.微創顱內血腫碎吸術治療少量高血壓腦出血［J］.廣東醫學，2012，33（20）：3103－3104.

3 Huang FP，Xi GH，Keep RF，et a1.Brain edema after experimental intracerebralhemorrhage：role of hemoglobin degradation products［J］.J Neurosurg，2002，96（2）：287－293.

4 Georgiadis P，Xu HM，Chua C，et a1.Characterization of acute brain injuries and neurobehavioral profiles in a rabbit model of germinal matrix hemorhage［J］.Stroke，2008，39（12）：3378－3388.

5 Teernstra OP，Evers SM，Lodder J，et a1.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator：A multicenter randomized controlled trial（SICHPA）［J］.Stroke，2003，34（4）：968－974.

6 Vespa P，McArthur D，Miller C，et a1.Frameless stereotaetic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduction of hemorhage volume and neurological improvement［J］.Neurocritical Care，2005，2（3）：274－281.

7 宿躍田，劉超，陳哲慧.微創外科穿刺血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床研究［J］.吉林醫學，2009，30（1）：123－127.