對口醫療技術指導中存在的問題及對策分析

杜光會 王鈞慷 何曉娟 周航

（四川省醫學科學院·四川省人民醫院門診部，四川 成都 610072）

1 對口技術指導的概念和意義

三甲綜合醫院是具有醫療、教學、科研能力的大型醫療綜合機構，其主要功能是提供專科的醫療服務，解決危重疑難病癥，接受二級轉診，對下級醫院進行業務技術指導和培訓人才。社區衛生服務中心是以居民健康為中心，以家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以解決社區人群的主要衛生問題為目的，滿足基本醫療衛生服務需求為目的，能夠提供有效的、經濟的、方便的、綜合的、連續的基層衛生服務機構［1］。對口技術指導是指三甲醫院與社區衛生服務中心的相互協作，由三甲醫院派出具有相應工作資歷的專業衛生技術人員與社區衛生服務中心社區責任醫生進行結對，實現多形式的帶教與指導。保證患者在社區衛生服務中心能夠找到大醫院相關專業的醫師，服務方式包括門診、會診、帶教、健康咨詢、健康教育等多種形式［2］。同時，高血壓、糖尿病等幾種慢性疾病患者也可坐著“直通車”，通過社區直接到對口大醫院就診，還可持社區開具的專用檢驗檢查單到對口的大醫院免掛號直接化驗。這是一種密切配合的新型醫療關系，起到了社區與醫院優勢互補，相互學習指導的作用。在這種關系中，社區衛生服務機構將得到三甲醫院的專業技術指導，可承擔大中型醫院的一般門診、康復和護理等服務。三甲醫院可以逐步減少一般門診服務，集中力量從事疑難雜癥和重大疾病的救治。目的是在現有的醫療資源總量不變的情況下使城市醫療服務系統產出最大的社會效益和經濟效益。

2 存在的問題

2.1 三甲綜合醫院人力資源緊張

隨著我國居民生活水平不斷提高，人們對醫療、保健服務的水平、質量都有較高的要求，我國醫療機構的現狀就是各大醫院門庭若市，社區衛生服務機構卻門可羅雀［3］。人們為了能得到更好的醫療保障，大都想到綜合性醫院看病，造成大型醫院門診量激增，醫生工作量加大，人數相對較少；另一方面，大型醫院的醫生需要承擔較多的病床管理、科研項目、帶教［4］等各種工作，所以三甲級醫院的人力資源相當緊張，大醫院的工作過于繁重，在這種的情況下抽調技術人才到社區衛生服務中心進行對口指導比較困難。根據2010－2012年數據統計分析。其中三甲醫院的指導人數和次數3年內依次遞減20%，與社區衛生服務中心的需求不對稱，不能滿足對口輔導社區的技術指導的計劃里面關于下社區看門診、查房、義診等多種需求。

2.2 社區醫療機構工作人員基礎相對薄弱

社區衛生服務中心一般只對轄區內社區居民提供服務，主要是以預防、保健、康復和健康教育為主，所以有些社區醫療機構的工作人員醫學專業知識仍較為薄弱，相對缺乏臨床經驗，社區衛生服務中心人員的學歷結構普遍偏低，醫生多以本科為主，醫技、檢驗、藥房、護理人員多以專科為主，晉升職稱的主動性及撰寫論文的技能相對缺乏，平時看書的時間較少，醫學基本知識掌握并不牢固，大型醫院派去實施對口技術指導的專業人員所帶來的專業技術可能有些醫務人員無法接受，而且對一些技術的培訓要么就是不感興趣，要么就是有心無力，掌握不了。這給雙方技術人員的溝通造成了很大的難題。

2.3 社區衛生服務中心宣傳不夠及市民的認知程度不高

當前，市民對社區醫療衛生服務的認識不到位，對社區衛生服務機構的信任度不高，沒有充分認識到社區醫療衛生服務是一項為緩解群眾看病就醫問題的惠民工程。全社會也沒有形成關心、支持、發展社區醫療衛生服務的良好輿論和氛圍。相關制度的缺失導致有些社區衛生服務并沒有納入醫療保險范疇，種種困難造成患者不愿到社區衛生機構就診。

2.4 專家坐診暫未達到預期效果

大型綜合性醫院專家進駐社區受到冷落，并未達到預期目標［5］，究其原因有以下三點：第一，到社區衛生服務機構坐診的專家技術較為專業，而到上述機構就診的居民，則以常見病、多發病為主。第二，檢驗項目及藥品目錄不完全配套。大部分專家精于其自身專業，對檢驗項目及藥品配伍均有較高要求，雖然三甲醫院會對社區衛生服務中心支援提供一些設備，可是仍然存在一些差距，由于各社區衛生服務機構檢查設備簡單、落后，購置的藥品僅適用基本醫療，無法滿足專家的臨床檢查及用藥需要。第三，群眾的認可度不高。一方面，原來在大醫院找專家診治的病人以醫院大小為取向，不愿意隨坐診專家轉到社區衛生服務機構就診；另一方面，由于專家掛號費偏高，原來在社區衛生服務機構找普通社區醫生就診的社區居民（以老病號為主）也難以接受。

3 解決問題的對策

3.1 建立健全大型醫院支持社區衛生服務機構的長效工作機制

不斷完善大醫院幫扶社區衛生服務機構工作機制。以提高公共衛生服務水平為基本，以發展各機構自身特長為重點，爭取大醫院對口幫扶各社區衛生服務機構［6］。以全面提高社區衛生服務中心對常見病及多發病的診斷、鑒別診斷、轉診、預防保健和健康教育技能。同時，進一步健全雙向轉診以及專家坐診等制度，逐步提高我市社區衛生服務機構的醫療服務能力和管理能力，建立優勢互補、資源共享、分工合作、方便快捷的醫療衛生服務體系。

3.2 幫助各社區衛生服務機構加強內涵建設

一是加大對社區衛生服務的經費投入。進一步調整財政支出結構，建立穩定的社區衛生服務籌資和投入機制，落實相關保障經費。二是研究制訂優秀醫護人員深入社區服務的激勵政策，通過加大財政對社區衛生服務的補償力度，改革收入分配制度，實行以崗位績效工資為主要內容的收入辦法，逐步提高社區衛生服務機構從業人員的收入水平，留住全科醫學人才，提高醫務人員工作積極性。三是健全社區衛生服務機構的技術操作規程和工作制度，組織開展全科醫學培訓教育，不斷提高各社區衛生服務機構的診療服務水平。四是以居民需求為導向，不斷完善社區衛生服務功能。堅持預防為主，綜合服務，健康干預，努力提高衛生服務的可及性，保證服務質量，有效緩解群眾看病難、看病貴問題，為居民提供更加安全、有效、便捷、經濟的公共衛生服務和基本醫療服務。

3.3 加大宣傳力度，增加居民認同感

從調查的情況來看社區居民對新名詞—社區衛生服務中心知之甚少，但在講到具體的服務內容（例如公共衛生中的規劃免疫等）卻較為熟悉，且十分歡迎，可以看出居民對社區衛生服務還是有著潛在的需求，因此如何提高居民對社區衛生服務的知曉率和認同感，將是下一步宣傳工作的重點，切實將社區衛生服務作為一項公益事業來對待，適當調整輿論導向，盡量避免社區衛生服務的負面報道，充分利用各種現代化的宣傳載體對社區衛生服務的功能、性質、目標和意義進行全面宣傳，包括電視、廣播、網絡、報紙等，把相關文件、會議精神通過新聞、專題講座等的形式向廣大居民認真傳達，將正式和非正式的宣傳方式有機地結合起來，多方展示現階段我國社區衛生服務建設取得的成績，社區居民獲得的實惠，從而增加居民的對社區衛生服務的知曉率和認同感。

3.4 調整分流病人的相關配套政策

一些公費醫療管理制度影響了社區衛生服務機構的發展。其中之一就是公費醫療的限額很大程度上限制了社區居民的選擇。同一張記帳單看同一種病，在社區衛生服務機構只能開40元以內的處方藥，而在三級醫院卻可以開到150元以內的處方藥。患者受記帳單數量的限制，為能夠滿足用藥需求，都只能舍近求遠，到三級醫院去開藥，這也是造成大醫院人滿為患、社區衛生服務機構乏人問津的原因之一。同時，按照省、市、區公費醫療辦公室的規定，各級醫院要負擔公費醫療病人10%的超支費用，而社區衛生服務機構的收費標準分別比二、三級醫院要低20%左右，卻要承擔與二、三級醫院相同比例的公費醫療超支分攤。目前由于社區衛生服務機構的收入來源相當比例來自藥品收入，一方面百姓要求降低藥品價格，另一方面藥品利潤又要用來承擔部分公費醫療超支分攤費用，這顯然不盡合理。社區衛生服務機構面對的主要就診人群都是60歲以上老年人，按市有關部門規定免收掛號費，而且社區醫療的收費價格還要相應下調，如此種種不斷出臺的優惠措施直接影響社區衛生服務機構的運營，社區承擔政府福利性的任務也越來越重［7］。綜上所述，迫切需要省、市公醫、醫保部門調整政策，向基層傾斜，做到既能夠將小病、常見病和大病康復期的患者需求分流到社區衛生服務機構，引導社區群眾更好地合理利用醫療資源，又能夠杜絕不合理用藥，抑制公費醫療費用不合理增長。

3.5 大醫院幫扶社區衛生服務機構的工作機制有待進一步健全

國家、省、市出臺了相關政策，引導和鼓勵大醫院對口幫扶社區衛生服務機構，推行建立分級醫療和雙向轉診制度［8］，但在實施過程中，大醫院的熱情度不高，積極性不夠。在技術幫扶方面，基本上只是停留在不定期地組織一些健康教育及義診咨詢，接收社區技術人員進修有較嚴格的限制，專家坐診主動性不足，未能達到預期效果。在建立分級醫療和雙向轉診制度方面，基本上是轉向大醫院的病人多，轉入社區衛生服務機構的少。故此，除了要加快社區衛生服務機構基礎建設及內涵建設以外，提高大醫院對社區衛生服務機構的支持度也相當重要。這需要省、市有關部門盡快制定具體的分級醫療和雙向轉診制度［9］，以此充分調動大醫院的幫扶積極性，真正促進社區衛生服務機構提高醫療技術水平，合理引導病人就診，有效解決群眾看病難、看病貴問題。

1 吳秀云，王愛華，李壽花.城市居民醫療服務需要利用及影響因素分析［J］.中國衛生資源，2004，7（1）：21－23.

2 劉瑞林，何井華，肖愛萍，等.大醫院幫扶社區醫療工作的探索與實踐［J］.中國醫院，2009，（10）：51－53.

3 姚崇華.綜合醫院與社區衛生服務的關系［J］.中國全科醫學，2004，7（1）：7－7.

4 張永安.綜合性醫院與社區衛生服務中心協作之探討［J］.江蘇衛生事業管理，2011，22（2）：30－31.

5 賈杰，周瑛.社區醫療衛生服務中存在的問題及建議［J］.中國醫藥指南，2012，10（18）：678－679.

6 盧楊，張鷺鷺，歐崇陽.城市醫院與社區衛生服務中心的互動模式及問題分析［J］.中國全科醫學，2006，9（17）：1400－1402.

7 張成善，仙劍非，郭啟勇.綜合性大醫院與社區衛生服務中心合作切入點的分析［J］.醫學與哲學，2008，29（3）：22－23.

8 劉亞軍，馮志蘭，李楠，等.北京市社區衛生服務雙向轉診現況研究［J］.中國全科醫學，2009，3（11）：2006－2008.

9 崔勇，黃淇敏.城市雙向轉診制度探究［J］.解放軍醫院管理雜志，2007，5（14）：359－360.