晚期前列腺癌兩種去勢術對患者的心理影響

李 斌，王安勇

內分泌治療是目前治療前列腺癌的主要手段之一，包括去勢和抗雄(阻斷雄激素與藥受體的結合)治療，而去勢又包括手術或藥物去勢，臨床常用的手術去勢是傳統的切除雙側睪丸，其主要的不良反應是對患者的心理影響;筆者臨床發現有較大一部分患者因此而拒絕或放棄治療。筆者所在科于2010—2012年對前列腺癌采取睪丸切除與白膜下睪丸切除(睪丸內容物剜除)兩種不同的手術去勢方法，并對患者心理影響進行了初步的臨床觀察，通過此兩類手術的對比研究，在保證兩類手術療效相同的前提下，觀察患者對兩種手術方式的接受程度與手術對患者的心理影響，以選擇一種臨床療效肯定而患者樂意接受的手術方式。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇筆者所在科2010－03—2012－02收治的晚期前列腺癌手術去勢患者49例，其中雙側睪丸切除24例，雙側白膜下睪丸切除(內容物剜除)25例，分別為A組(切除組)、B組(剜除組)。年齡72～88歲，A組(78.33±2.98)歲，B組(78.20±3.60)歲。病程1～2.5年，PSA ＞50 ng/ml者22例，PSA ＞100 ng/ml者27例，行前列腺穿刺活檢證實為腺癌或低分化腺癌A組4例，B組6例;其余患者均拒絕穿刺檢查。肉眼血尿32例，直腸指檢49例患者前列腺Ⅱ～Ⅳ度增大且呈結節感、質地硬。ECT骨掃描41例有骨轉移。所有患者均合并有1～2種其他疾病如:高血壓、糖尿病、心率失常、慢性阻塞性肺部疾病，無根治手術指征。

1.2 方法

1.2.1 術前心理疏導與溝通 剜除組明確告知手術只是去除睪丸內容物;切除組術前必須征得患者本人的同意;兩組患者采用ZUNG焦慮自評量表［1］(selfrating anxiety scale，SAS)進行術前焦慮程度評估，使用表格法由患者自己填寫，文盲則由醫護人員朗讀量表的內容患者確認后代其填寫。程度劃分:標準分值＜50分為正常，50～59分提示輕度焦慮情緒，60～69分提示中度焦慮情緒，≥70分提示重度焦慮情緒。

1.2.2 手術方法 兩組均在靜脈復合麻醉或局麻下手術，選陰囊中縫切口行兩側手術，睪丸內容物剜除采取白膜下切除并以電刀燒灼白膜后縫合白膜切口。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料用±s表示，其比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

A、B兩組手術經過順利，術后恢復好，切口一期愈合。A、B兩組焦慮評分(SAS)分別為(50.58±4.84)分與(47.28±5.96)分，具有顯著性差異(P＜0.05)。

A組中有14例術后24 h內出現一過性精神異常及情緒改變，表現為瞻妄、煩躁、睡眠紊亂、辨人辨物障礙等占58%(14/24);術后情緒改變表現為不同程度的后悔及不愿與家人談論手術情況等。B組出現以上癥狀7例占28%(7/25)，但均無后悔手術等情緒表現，兩組比較P＜0.05。A、B兩組患者手術后PSA下降程度相同。

3 討論

睪丸中產生雄激素的是睪丸間質細胞，位于睪丸實質內，睪丸切除后可使血清中睪酮減少95%，并能明顯緩解前列腺癌病變和癥狀［2］。因此早在1941年，Huggins和Hodges發現了手術去勢和雌激素可延緩轉移性前列腺癌的進展，并首次證實了前列腺癌對雄激素去除的反應性。對于晚期(M1)前列腺癌或不能承受根治手術的患者手術去勢可使睪酮迅速且持續下降至極低水平(去勢水平)。但主要的不良反應是對患者的心理影響，因為手術去勢可能會造成患者心理問題和治療中無法靈活調節方案等問題［3］。由于前列腺癌患者大都年齡偏大或高齡(本組患者平均年齡79歲)，受中國傳統觀念影響較深，“身體發膚，受之父母”，特別是對男性的性器官功能與完整更為重視，手術切除雙側睪丸容易使患者將自己與太監相聯系并對去世后無“完身”更是畏忌莫深，由于患者心存此念從而導致不配合或拒絕任何治療，使病情惡化。

傳統手術切除睪丸，筆者臨床觀察患者同意手術很大程度上是由于家屬與醫師的勸說勉強接受。而行白膜下睪丸切除在形式上滿足了患者手術后雙側睪丸還存在的心理需求，大大改善了圍手術期患者的心理情緒，更利于手術的康復和其他后續治療的實施，且兩種手術的療效相同;筆者采用ZUNG焦慮自評量表(Self－ rating Anxiety Scale，SAS)進行術前焦慮程度評估，結果顯示白膜下睪丸剜除組焦慮評分要明顯低于睪丸切除組，與術前溝通讓患者了解手術方式從而消除心理顧慮有直接的關系，明確告知患者手術只切除睪丸內導致疾病的組織而睪丸是可以“保留”的，只是術后睪丸有縮小的表現，結果顯示患者的接受度和配合治療的信心明顯得到提高，術后出現情緒波動和后悔手術的情況也明顯低于睪丸切除組，因此對術后恢復和疾病的后續治療都更為有利。

兩組術后均有部分患者出現一過性的精神異常，由于高齡患者機體適應能力明顯降低，對應激源敏感性增加，應激反應加強，異常興奮傳導多，容易發生精神障礙［4］;患者對手術的恐懼，對器官切除的焦慮以及夜間睡眠環境的改變導致睡眠紊亂，當縮短睡眠時間或選擇縮短不同時相的睡眠會明顯引起大腦的神經功能障礙，從而影響心理和舉止行為［5］。因此減輕患者圍手術期的心理壓力有利于改善或減少術后精神癥狀的發生，更有利于患者的康復。

因此雙側白膜下睪丸內容物剜除術對于臨床晚期前列腺癌特別是高齡患者，在減輕患者術前術后心理焦慮、精神癥狀以及提高患者的治療配合度等方面均明顯優于睪丸切除，是較理想的姑息手術方式。

［1］吳文源.焦慮自評量表［J］.中國行為醫學科學，2001，(10):124－125.

［2］吳階平.泌尿外科學［M］.第1版.濟南:山東科學技術出版社，1993.674－676.

［3］那彥群，孫 光.中國泌尿外科疾病診治指南［M］.北京:人民衛生出版社，2009.55－56.

［4］王欣然.老年人術后譫妄原因分析［J］.中華護理學雜志，1996，8(4):446 －447.

［5］ Gillbberg M，Akerstedt T.Sleep restriction and SWS suppression:effect on daytime alertness and night－ time recovery［J］.Journal of JSleep Research，1994，3(2):144 －151.