腹型過敏性紫癜27例臨床分析

李 蕾，劉春龍，楊曉翠，宋吉波

過敏性紫癜(Henoch－Sch¨onlein purpura，HSP)是一種常見的血管變態反應性疾病，多以皮膚紫癜為首發癥狀，當病變累及消化道黏膜時則出現腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便血等消化道癥狀，稱為腹型過敏性紫癜。對于以消化道癥狀為首發表現的腹型HSP，臨床上較易誤診，從而延誤治療。筆者對所在醫院2004－01—2012－10治療的27例腹型HSP患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在為該病的早期診治提供幫助。

1 臨床資料

1．1 一般資料 27例均為2004－01—2012－10筆者所在醫院收住院患者。男16例，女11例;年齡15～63歲，平均23.6歲。其中食物過敏11例(40.7%)，藥物過敏3例(11.1%)，上呼吸道感染4例(14.8%);9例(33.3%)患者無明顯誘因。腹型HSP診斷標準參照文獻［1］進行。

1．2 臨床表現

1．2．1 皮膚紫癜 27例均出現典型的皮膚紫癜。皮膚紫癜部位:雙下肢27例，上肢10例，軀干4例，顏面部1例。

1．2．2 胃腸道癥狀 腹痛癥狀嚴重，而體征相對較輕，所有患者腹痛相應位置均有壓痛，其中3例有反跳痛，1例有輕度腹肌緊張，腸鳴音可活躍。腹痛部位:臍周痛14例，上腹痛9例，全腹痛2例，右下腹痛2例。腹痛性質:陣發性絞痛14例，持續性脹痛7例，隱痛6例。腹痛與皮膚紫癜出現的時間關系:17例腹痛早于皮膚紫癜2～10 d出現;4例腹痛與皮膚紫癜約同時出現;6例腹痛晚于皮膚紫癜1～5 d出現。其他消化道癥狀:惡心、嘔吐18例，腹瀉7例，黑便3例，少量暗紅色血便2例。

1．2．3 關節癥狀 2例伴有關節腫痛，功能障礙，四肢關節均可受累。

1．3 實驗室及輔助檢查 27例的血小板計數、紅細胞計數、血紅蛋白、肝腎功能和凝血四項檢查均正常。其中18例白細胞計數增高，10例尿常規異常中4例尿蛋白、尿潛血均陽性、6例僅尿潛血陽性，2例大便常規見大量紅細胞，大便潛血陽性8例中黑便者3例、無黑便者5例，7例行腹部透視檢查均未見異常。27例肝膽胰脾B超或彩超檢查均未見明顯異常。

1．4 內鏡表現 27例均行胃鏡檢查，食管黏膜均未見明顯異常，除2例有胃部病變，見散在充血、出血斑，以胃底、胃竇為著。余25例均可見十二指腸壺腹和降段黏膜有不同程度充血、水腫，散在較多片狀充血、出血斑，部分融合成片，局部可形成糜爛及淺潰瘍，其中2例見有少量新鮮滲血，病變以降段為重。16例病變累及胃部者表現為黏膜散在充血、出血斑，可伴有點片狀糜爛，病變程度多輕于十二指腸。2例行結腸鏡檢查，結腸黏膜的病理改變類似于胃鏡的表現，可見散在出血點、出血斑，以回盲部和升結腸病變為重，橫結腸、乙狀結腸的病變較輕。病理均提示炎癥反應，可見中性粒細胞及淋巴細胞浸潤，部分可見腺體有輕度不典型增生。胃腸黏膜病變的輕重與腹痛、便血等臨床癥狀的程度相一致。

1．5 治療與轉歸 全部27例均靜脈注射甲潑尼松龍或地塞米松，其中16例同時口服氯苯那敏或氯雷他定等抗組胺藥物治療，激素治療2～4 d后腹痛均明顯緩解，消化道出血也停止。全部27例均于治療7～20 d后治愈出院。其中2例患者分別于出院后1個月和2.5個月復發，再次給予腎上腺糖皮質激素及抗組胺藥物治療，再次治愈。

2 討論

HSP是一種常見的血管變態反應性疾病，因機體對某些致敏物質產生變態反應，導致毛細血管脆性及通透性增加，血液外滲，產生紫癜、黏膜及某些器官出血，可同時合并血管神經性水腫、蕁麻疹等其他過敏表現。該病多見于兒童和青少年，春、秋季好發，男性發病略多于女性，多以皮膚紫癜為首發癥狀，臨床上可分為單純型(紫癜型)、腹型、關節型、腎型、混合型［2］。對于以腹痛為首發癥狀的腹型HSP，由于臨床表現缺乏特異性，皮膚紫癜出現晚于腹部癥狀，早期診斷困難，初診時較易誤診。

據文獻報道，基本所有HSP患者均會出現皮膚紫癜，75%的患者有關節炎表現，60% ～65%存在腹痛，以絞痛為主，40% ～50%可發生腎臟病變［3］。腹痛是腹型HSP最突出的表現，由于病變一般為多發，范圍廣泛，十二指腸、回腸病變重于胃、結腸病變［1］，故腹痛以臍周和(或)上腹部為主，疼痛范圍較彌散，腹痛程度較重而腹部體征相對較輕。本組27例腹型HSP患者以男性為主，大部分患者有明顯發病誘因。本組27例均有腹痛，腹痛程度不一，主要表現為臍周和上腹痛，多數為絞痛，其腹痛癥狀和體征符合上述特點。本組27例均有雙下肢皮膚紫癜，但多數(63.0%)皮膚紫癜出現在腹痛之后，影響疾病早期診斷。需要和急腹癥、急性胃腸炎、消化性潰瘍、出血壞死性小腸炎、缺血性腸病及腸套疊等消化系統疾病相鑒別，還需與血卟啉病、腹型癲癇、鉛中毒等疾病鑒別。胃鏡、結腸鏡檢查是確診各種消化道疾病的常規和重要手段。HSP內鏡下表現常見消化道黏膜散在大小不等的出血點，黏膜脆弱，觸之易出血，重者可見瘀斑及黏膜下血腫，黏膜不同程度的充血、水腫、糜爛或表淺潰瘍。食管黏膜少見受累，胃、小腸和結腸均可見上述典型鏡下表現，但以十二指腸降段、壺腹、回腸末段、回盲部和升結腸黏膜病變為著［4－6］。結腸病變多呈節段性改變，且多沿腸管黏膜皺襞環形分布，與腸管的血管走行方向一致，提示病變為血管源性［6］。對于消化道癥狀先于皮膚紫癜出現的腹型HSP患者，內鏡檢查有重要診斷價值。本組27例中25例十二指腸壺腹和降段黏膜有不同程度充血、水腫、出血斑，局部有糜爛及淺潰瘍，其中2例見有少量新鮮滲血，病變以降段為重。2例回盲部和升結腸有明顯充血、水腫、出血點及出血斑，與文獻報道相似。因此，腹型HSP患者行胃鏡檢查時應仔細觀察十二指腸降段，結腸鏡檢查時盡可能進鏡至回腸末端。

腹型HSP治療強調盡早使用腎上腺糖皮質激素治療，而注射用甲在潑尼松龍能快速有效的緩解消化道癥狀［7］，早期使用更有助于預防嚴重消化道并發癥的發生，縮短療程;激素在過敏性紫癜的治療中還具有預防腎臟損害的作用，因此值得積極用于臨床治療［8，9］。本組27例應用腎上腺糖皮質激素治療后，腹痛均明顯緩解，消化道出血也迅速停止。

綜上所述，腹型HSP極易誤診，了解其臨床和內鏡特征對診斷具有重要意義。詳細詢問病史、密切觀察體征，對可疑腹型HSP患者盡早行內鏡檢查，有助于早期診斷，而確診后盡早使用腎上腺糖皮質激素治療可有效改善腹痛和消化道出血。

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