May－Thurner綜合征合并下肢深靜脈血栓的綜合介入治療

任可偉，張希全，朱 偉

May－Thurner綜合征又稱左髂總靜脈壓迫綜合征，臨床表現多樣，下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是大多數患者就診的主要原因，多數患者發展成為深靜脈血栓后綜合征(post－thrombotic syndrome)，甚至發生致命性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。由于May－Thurner綜合征所致LEDVT病因解剖基礎在髂靜脈狹窄，若不解決狹窄則治療后容易復發。因此，在清除深靜脈血栓的同時，只有解除髂靜脈狹窄，才能有效治療和防止DVT復發。筆者所在醫院2010－10開始血栓碎吸和經皮血管內球囊擴張+內支架置入術+輔助溶栓等血管介入技術進行綜合性治療May－Thurner綜合征。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者73例。男27例，女46例。年齡24～71歲，平均(46.3±11.2)歲。病程3～12 d，其中7 d以內31例(42.5%)。所有患者均合并左下肢靜脈血栓，其中中央型LEDVT 31例，混合型LEDVT 42例。發病前有近期婦科手術或分娩史16例(21.9%)，因心腦血管疾病長時間臥床21例(28.8%)，無明顯原因36例(50.7%)。術前均行靜脈超聲、靜脈造影檢查明確診斷。

1．2 治療方法

1.2.1 下腔靜脈濾器置入術 為預防手術操作過程血栓脫落而導致肺栓塞，本組73例均先經右頸內靜脈或健側股靜脈置入下腔靜脈濾過器，濾器近心端位置一般選擇在腎靜脈開口下方1 cm處。

1.2.2 手動機械性血栓碎吸 ①May－Thurner綜合征合并中央型 LEDVT(髂、股靜脈血栓)，經健側股靜脈插入4FCobra導管于患側髂、股靜脈內，親水超滑導絲在導管支撐下，送至患側無血栓的正常股淺靜脈內，透視下以該導絲為標志，順行穿刺患側股淺靜脈，插入8～14F鞘管至血栓處，導絲引導下用60 ml注射器抽吸，保持負壓將導管抽出，沖洗導管后沿導絲重新插至血栓處，反復抽吸數次，直至血栓抽吸完畢，全段血管開通;髂總靜脈完全閉塞者可采用順行靜脈造影，在患側正常股淺靜脈對比劑充盈時，順行穿刺患側股淺靜脈，插入鞘管進行機械性血栓碎吸;②May－Thurner綜合征合并混合型LEDVT(全下肢深靜脈血栓)，健、患側股靜脈分別穿刺，利用導絲抓捕技術，由健側置入翻山鞘管至患側髂、股靜脈內，將超滑導絲延鞘管插至患側股淺靜脈遠端或腘靜脈處，透視下順靜脈瓣膜方向，用球囊將血管遠端血栓拉至患側髂靜脈內，再經患側股靜脈插入鞘管手動機械性抽吸血栓。

1.2.3 PTA及支架置入 手動機械性血栓清除完畢后，行PTA及內支架置入治療。支架放置時先經健側股靜脈插管行腔、髂靜脈造影，確定患側髂靜脈匯入口的位置，支架近端進入下腔靜脈不超過3～5 mm，以避免支架突入腔靜脈過長而影響對側髂靜脈血流。允許范圍內盡量選擇較大直徑的球囊及靜脈支架，球囊直徑10～12 mm，支架直徑10～14 mm，支架長度40～80 mm。

1.2.4 輔助溶栓 髂靜脈閉塞合并中央型LEDVT，機械性血栓碎吸并支架置入后，一般無需輔助溶栓;而合并混合型LEDVT術后則需輔助溶栓治療。①膝下小深靜脈內血栓且患肢小腿腫脹不嚴重患者行患側足背靜脈穿刺，順流靜脈接觸性溶栓;②患肢高度腫脹難以行靜脈順流溶栓及小腿和大腿肌肉靜脈竇存在血栓的患者，動脈內留置導管溶栓，患側股淺動脈內留置導管5～7 d;輔助溶栓尿激酶用量20～30萬U/次，稀釋液40～60 ml，微量泵勻速注射 20～30 min，2次/d;輔助溶栓1～2 d，經靜脈途徑給予肝素800～1000 U/h，密切監測部分凝血活酶時間(APTT)，APTT控制在正常參考值1.5～3倍，3～5 d改用低分子肝素2次/d，后續口服華法林1.25～5 mg/d，持續6個月以上。

1.3 療效判斷觀察標準 治愈:癥狀消失，下肢造影深靜脈通暢，血管壁光滑，無血栓;顯效:癥狀明顯緩解，腫脹基本消退，下肢造影深靜脈復通率＞80%，血液回流通暢;有效:癥狀有所減輕，肢體腫脹稍消退，下肢造影深靜脈殘留部分血栓，復通率50% ～80%或有側支循環形成;無效:癥狀無改善，腫脹無明顯消退，下肢造影深靜脈仍然閉塞，僅有少量側支循環建立。

2 結果

本組患者治愈42例(57.5%)，顯效19例(26.0%)，有效12例(15.1%)?？傆行?00%。平均住院時間8.7 d。本組患者術中、術后無并發癥，2例溶栓過程中出現血尿、便血，停藥后癥狀消失。術后隨訪6～12個月，中位時間9個月。3例出現支架內血栓復發，支架腔閉塞，經再次血栓抽吸后，血流基本恢復，囑長期穿彈力襪。所有患者未發現支架移位和變形。

3 討論

May－Thurner綜合征又稱左髂總靜脈壓迫綜合征，解剖表現為右髂總動脈橫跨左髂總靜脈之上，腔內或腔外的病變引起左髂總靜脈完全或不完全梗阻而引起的相應癥狀。其病因主要為解剖學因素引起，左右髂總靜脈在第5腰椎平面匯合為下腔靜脈，而此處正是骶骨岬前凸部位，因此左髂總靜脈容易受到右髂總動脈與骶骨岬或第5腰椎以及骨盆邊緣的壓迫而引起狹窄［1，2］。容易形成腔內粘連或內膜增生，阻礙下肢血液回流。左髂總靜脈受壓狹窄后，可導致髂靜脈內血液回流受阻，靜脈壓力增高，可繼發股靜脈瓣膜功能異常而使靜脈血逆流，進而導致下肢腫脹和淺靜脈曲張，嚴重者可繼發下肢深靜脈血栓形成和陰囊水腫等。May－Thurner綜合征的臨床表現可分為四型:①無癥狀型:往往因其他疾病做血管造影時發現;②下肢水腫型:主要表現為下肢水腫、毛細血管擴張和靜脈曲張;③髂股靜脈血栓形成型:May－Thurner綜合征最后階段將演變為髂股靜脈血栓形成;④精索靜脈曲張型:主要是由于髂精索靜脈反流引起，實際上精索靜脈曲張是因為左髂總靜脈回流不暢而形成的側支之一。目前臨床上大多數患者是在下肢深靜脈血栓形成后才就診得以診斷。LEDVT一直是臨床治療的難點，而開放式手術治療深靜脈血栓創傷較大，尤其在取栓過程中造成靜脈內膜損傷而導致血栓復發，手術治療股腘靜脈血栓取凈率低，術中還存在肺栓塞的危險，術后因抗凝而致切口內血腫形成和感染的概率增加，且由于髂靜脈狹窄狹窄的解剖性因素未得到解決，血栓再發率高，因此手術效果欠滿意，難以廣泛開展。由于髂靜脈在解剖上受壓及靜脈內結構粘連的存在，各種傳統治療措施遠期效果均不滿意，髂靜脈由部分阻塞發展為完全阻塞，出現嚴重的血栓形成后遺癥。May－Thurner綜合征合并急性LEDVT的治療，應迅速清除血栓，解除狹窄，縮短病程，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全和血栓復發的概率［3］，血管介入綜合治療技術的優勢在于:①術中血管造影可以直接評價靜脈阻塞和側支循環的程度，可隨時觀察到每一步處理措施的直觀效果;②經導管接觸性溶栓術，局部藥物濃度高，見效快，創傷小，出血危險性小;③靜脈內的粘連結構可以在清除血栓的同時經靜脈腔內球囊擴張和支架置入加以解除;④保留受壓靜脈的完整性，對髂動脈幾乎無不良影響，近、中期療效確切。但本組73例采用12～14F大腔鞘管機械性抽吸血栓。急性股、髂靜脈廣泛血栓形成，由于患肢高度腫脹，股靜脈穿刺插管往往困難，可先在患肢股動脈內留置導管做標記，根據股動、靜脈解剖位置，透視下穿刺導管內側0.5 cm處，緩慢退針的同時注入低濃度對比劑，證實穿刺針確實在股靜脈腔內，引入大腔鞘管。髖下股靜脈急性血栓機械性血栓抽吸，為避免大腔導管進出股靜脈而損傷靜脈瓣膜，可經健側股靜脈在患側髂、股靜脈內，利用導絲抓捕技術置入翻山鞘管，借助鞘管支撐將親水超滑導絲，輕柔的越過患側靜脈瓣膜插至股淺靜脈遠端或腘靜脈處，沿導絲置入直徑8～10 mm的球囊導管，DSA監視下順應靜脈瓣膜方向，將血栓拉至患側髂靜脈內，再經患側股靜脈進行機械性抽吸血栓。大腔導管在血管腔內推進均在導絲保護下緩慢進行，并間斷推注對比劑，以免損傷內膜形成夾層或穿孔。血栓取出后，由于髂靜脈狹窄的病因在于物理性壓迫，單純PTA難以使靜脈管腔保持開通狀態，需同時置入支架方能保證管腔的遠期通暢率。Raffini等［4］綜合分析文獻報道l12例，行導管溶栓聯合髂靜脈支架置入術的患者，術后1年通暢率為92%，2年為79%;Mewissen等［5］報道在治療的221例髂、股靜脈血栓中放置支架99例，放置支架的患者，1年通暢率為74%，而未放置支架者為53%。本組73例IVCS合并急性LEDVT，術后6～12個月通暢率95.9%。這表明當LEDVT合并股、髂靜脈狹窄、閉塞時，自膨式金屬支架的置入是可靠有效的輔助治療手段。Kwak等［6］認為支架中期通暢率高，能緩解大多數患者的癥狀，且安全有效，能大大縮短住院時間，因此有取代外科手術的趨勢。諸多文獻報道也顯示出支架置入具有極佳的療效［7］。綜上所述，采用多種介入技術綜合治療May－Thurner綜合征合并下肢深靜脈血栓形成，安全有效，住院時間短，近期療效顯著，顯示出良好的應用前景。

［1］May － Thurner FB，Thomas ML．The iliac compression syndrome［J］．Br JSurg，1965，52(10):816．

［2］Akers DL，Creado B，Hewitt RL．Iliac vein compression syndrome:Case report and review of the literature［J］．J Vasc Surg，1996，24(3):477．

［3］李曉強，段鵬飛，錢愛民，等．介入聯合手術治療急性下肢深靜脈血栓形成［J］．中華普通外科雜志，2006，21(9):660－661．

［4］Raffini L，Raybagkar D，Cahill AM，et al.May－ Thurner syndrome(iliac vein compression)and thrombosis in adolescents［J］.Pe － diatr Blood Cancer，2006，47(6):834 －838．

［5］Mewissen MW，Seabrook GR，Meissner MH，et al．Catheter－ directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis:repo of a national multicenter registry［J］．Radiology，1999，211(1):78.

［6］Kwak HS，Han YM，Lee YS，et al.Stents in common iliac vein obstruction with acute ipsilateral deep venous thrombosis:early and late results［J］．Vasc Interv Radiol，2005，16(6):815 －822．

［7］董典寧，張十一，金 星，等．胭靜脈置管溶栓聯合髂靜脈支架治療髂股靜脈血栓［J］．中國實用外科雜志，2007，27(3):232－234．