管扎式結腸肛管吻合術治療低位直腸癌

孫學軍，呂春華，韓 剛，劉海濤

低位直腸癌是指距離肛緣7 cm以內的直腸癌，其中包括超低位直腸癌，即距離肛緣5 cm以下的直腸癌。目前保肛手術已經(jīng)替代腹會陰切除術，成為低位直腸癌的首選術式，從而避免了永久性的人工造口，使患者的生活質量得到改善［1］。對低位直腸癌，大部分患者可以實現(xiàn)保肛，唯一例外的是患者括約肌受累或是遠端＜1 cm，其次局部浸潤和進展情況，即T分期，與手術方案選擇有關［2］。筆者所在醫(yī)院1991－10—2011－01對336例低位/超低位直腸癌患者行腫瘤切除后管扎式結腸肛管吻合術，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組336例。男198例，女138例;年齡28～74歲，平均53．9歲。腫瘤距齒狀線≤1 cm者5例，≤2 cm者16例，≤3 cm者31例，≤4 cm者109例，≤5 cm者175例。病變侵犯直腸周徑≤1/4周121例，≤1/2周189例，≤3/4周26例。腫瘤大體類型:潰瘍型182例，浸潤型78例，隆起型76例。病理類型:管狀腺癌188例，乳頭狀腺癌131例，絨毛狀腺瘤癌變17例。分化程度:高分化179例，中分化144例，低分化13例。Dukes分期A期89例，B期173例，C期71例，D期3例。全部患者術前均經(jīng)纖維結腸鏡檢查及做病理切片證實，并且強烈要求手術保留肛門。

1．2 手術方法 肛門結肛吻合管(支撐吻合管)制作［3，4］。腹部手術全面探查，充分游離乙狀結腸和降結腸，在腸系膜下血管根部結扎切斷，切除3/4乙狀結腸系膜與腫瘤近端15 cm的結腸向下游離直腸至肛提肌(2000年以后108例采用TME技術)，游離至腫瘤下用直角鉗夾切斷，遠端距腫瘤2～3 cm，或將直腸及腫瘤經(jīng)肛門翻出肛門外，在齒狀線上0～2 cm處切斷直腸，近端切除距腫瘤10～15 cm，近端結腸常規(guī)消毒后將結肛吻合管插入結腸，用7－0絲線分別2次將結腸斷端捆扎于吻合管上，待將切除直腸后拉出。對于超低位直腸癌，將直腸及腫瘤經(jīng)肛門翻出肛門外，充分顯露齒狀線，在直視下分析測量腫瘤至齒狀線的距離、腫瘤浸潤情況，切開遠端沿肛門內外括約肌間切除腫瘤側部分內括約肌，保證腫瘤遠端切除距離不少于2 cm，保留對側齒狀線。充分暴露于齒狀線上下0～1 cm處用1－0羊腸線環(huán)形全層荷包縫合后將結腸的吻合管經(jīng)肛管拉出，吻合管第一道結扎線落在齒狀線下，第二道結扎線恰好落在荷包縫線上進行結扎。4－0絲線在3、6、9、12點縫合固定吻合管于肛緣，以防脫出及回縮，于骶前放置引流管，腹部組在腹盆腔放入5－氟尿嘧啶1 g沖洗，嚴密縫合盆底腹膜，最后依次關腹。

1．3 術后處理 術后用甲硝唑注射液沖洗吻合管與腸管1～2次/d，術后7～10 d拔除管后立即輕柔地行直腸指診，了解吻合口情況。術后第10～15天常規(guī)行化療，方案為5－氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+澳沙利鉑6次。對T2期患者，術后3個月內常規(guī)放療，部位為盆腔及吻合口周圍前后野劑量為50～60 Gy。

2 結果

2．1 術后并發(fā)癥 本組手術過程順利，無手術死亡和嚴重并發(fā)癥發(fā)生，切緣均經(jīng)病理證實無腫瘤殘留。4例(1.2%)發(fā)生吻合口瘺，改行乙狀結腸造口術;22例(6.5%)出現(xiàn)吻合狹窄，21例經(jīng)擴張后能正常排便，1例老年患者行橫結腸造口術。

2．2 隨訪結果 術后隨訪279例，隨訪率83%，平均隨訪時間46(6～124)個月，術后5年腫瘤局部復發(fā)率2000年前為13.3%，2000年采用TME技術后局部復發(fā)率為6.4%;術后滿5年者生存率75.1%。術后最早14 d出現(xiàn)便意，3個月內所有患者均有不同程度的大便次數(shù)增多，3～7次/d，伴有肛門墜脹不適、稀便控制能力差、排氣污染內褲等，口服洛哌丁胺1～2次/d，有利于排便功能的恢復。術后4～6個月上述癥狀逐漸改善。術后1年排便功能按文獻［5］中肛門控制力、排便感覺、便意感、排便次數(shù)、排便時間5項指標以10分綜合評定:優(yōu)193例，良好72例，一般14例。優(yōu)良率95%。

3 討論

3．1 低位/超低位直腸癌保肛的理論基礎 臨床研究表明，直腸下段癌的淋巴轉移主要向上，少數(shù)有側方擴散，而側方擴散是沿直腸側韌帶而不是肛提肌上緣。因此清除淋巴轉移不必切除肛提肌和肛門括約肌。對于低位直腸癌根治術，有學者認為切緣在直腸癌遠端直腸癌向直腸遠端2 cm［6］。NCCN指南也提出在保證切緣陰性的條件下，1.5 cm的腫瘤遠端直腸切除距離可以接受［7］。也有文獻報道，遠端1.0 cm切緣已經(jīng)足夠，并且不會影響腫瘤根治性［8］。只要保留肛門外括約肌和肛提肌，就可以保留肛門正常排便功能。近年國內學者提出，直腸環(huán)和恥骨直腸肌肉的神經(jīng)感受器控制著直腸括約肌功能，指揮著排便、控便的生理反射過程［9］。而位于齒狀線以下的肛管皮膚感受器則對排便排氣進行鑒別和體會急銳便意感。這一理論已為外科界所接受并為低位/超低位直腸癌力爭做保肛手術提供了支持。從理論上講由于齒狀線部位有大量的感覺神經(jīng)，如果能夠保留部分齒狀線，則將明顯提高患者手術后的肛門功能。臨床研究發(fā)現(xiàn):保留部分齒狀線(特別是不小于1/2者)的患者手術后肛門功能與Dixon手術后相當。在部分肛門內括約肌切除術中如果保留部分齒狀線，則患者術后肛門功能恢復較好［10］。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)部分切除齒狀線一般不會明顯損害肛門功能，因直腸癌通常有一側向肛門方向侵犯較多，癌灶對側通常可以保留一部分齒狀線，從而盡量保留肛門功能。本組336例，切緣在齒狀線上1～2 cm 288例，切緣至齒狀線并保留完整齒狀線27例，保留齒狀線≥1/2者14例，術后肛門功能恢復與Dixon術后基本相當;保留齒狀線＜1/2者7例，3個月內所有患者均有不同程度的大便次數(shù)增多，4～8次/d，術后4～6個月排便3～5次/d，患者基本能夠接受。1年后排便1～3次/d。336例患者隨訪279例，術后5年腫瘤局部復發(fā)率2000年前手術者為13.3%，2000年采用TME技術后局部復發(fā)率為6.4%;患者術后1年排便控便功能達到優(yōu)193，良72例，一般14例。優(yōu)良率95.0%。表明低位/超低位直腸癌保肛手術不僅最大程度地保障了手術的根治性，也最大程度地保留了肛門功能，采用TME技術可以明顯降低腫瘤局部復發(fā)率。國外研究顯示，對于超低位直腸癌患者，只要分化好、部位局限、患者機體情況能耐受，手術者具備相當?shù)氖中g經(jīng)驗，保肛手術是可行的［11，12］。

3．2 管扎式結腸肛管吻合術的優(yōu)點 直腸癌保肛手術方法較多，雙吻合器技術是理想的方法之一。低位前切除術中對肥胖、肌肉強度大、盆腔太窄、殘端太短的患者，無法將閉合器置入狹小的骨盆中完成關閉、切割，難以實現(xiàn)端端吻合［13］。肛門支撐吻合管經(jīng)肛門捆扎式結腸肛管吻合術可以完成從恥骨直腸肌上緣到肌間溝任何平面的吻合，具有吻合、擴張、止血、引流，防止吻合口漏的作用。避免了預防性結腸造口，不殘留吻合針和縫合線，術后排便功能恢復較早。支撐管捆扎吻合在解決超低位吻合技術問題上比吻合器簡單易行，且吻合口漏發(fā)生率低［14，15］。本組336例，腫瘤遠端腸段切除1.5～3 cm，部分患者切至齒狀線或部分齒狀線切除，術后發(fā)生吻合漏4例(1.2%)，術后肛門功能優(yōu)良率95.2%，術后滿5年者生存率75.1%。

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