電視胸腔鏡在胸部手術中的應用

譚 鑫，張志勇，朱 斌

電視胸腔鏡(VATS)手術已廣泛應用于胸外科各種領域，并發揮出重要作用，特別是肺葉切除術，其創傷小、恢復快等優點在手術治療原發性非小細胞肺癌方面取得了顯著療效，得到了國際的公認［1，2］。2011 －11—2012 －07 筆者所在醫院共完成VATS下胸部手術42例，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組42例。男31例，女11例;年齡31～65歲，平均55.8歲。所有患者術前均常規行胸部CT、腹部彩色多普勒、肺功能檢查，食管平滑肌瘤患者行上消化道鋇餐檢查。其中肺大皰切除18例，肺葉切除5例(本組均為周圍性肺癌)，肺楔形切6例(本組均為良性)，食管裂孔疝2例，食管平滑肌瘤3例，縱隔腫瘤6例，胸壁腫瘤1例，胸部創傷1例。

1．2 手術方法 所有手術患者均采用雙腔氣管插管全麻，術中單肺通氣，患者健側臥位，胸腔鏡觀察孔位于腋中線第7或第8肋間，約1.5 cm，置入保護套及胸腔鏡，探查胸腔內有無嚴重粘連及病變、損傷位置。第一操作孔(主操作孔)位于腋前線第5或第6肋間4～5 cm(本組肺上葉切除患者均選擇第5肋間，肺下葉選擇第6肋間，根據病情可適當做出調整)，第二操作孔選擇肩胛下與腋后線之間第5或6肋間(本組患者均采用主操作孔與第二操作孔位于同一肋間以易于必要時中轉開胸)，置入無損傷卵圓鉗和分離鉗等器械進行操作，均未使用肋骨撐開器，所有操作均在鏡下完成(術中因粘連、肺腫瘤探查無法切除中轉開胸者未列入本組)。肺葉切除基本操作順序與傳統開胸肺葉操作順序基本相同，遇肺裂發育較差患者，不拘泥于常規流程，以安全有效為前提。其中肺葉切除術中，肺動靜脈均體外打結，采用筆者所在科自制推結器縫扎(根據病情可適當使用Hem－o－Lock)，支氣管均采用切割縫合器。所有肺葉切除患者均常規清掃淋巴結。基底≤3 cm的肺大皰采用推結器縫扎，基底＞3 cm肺大皰均采用切割縫合器?？v隔腫瘤等其他手術根據具體情況選擇合適切口。

2 結果

本組手術順利，術后并發肺不張2例，漏氣1例，均通過非手術治療痊愈。全組患者無圍術期死亡。1例胸部創傷患者止血徹底，肺大皰切除手術時間30～60 min，肺葉切除、縱隔腫瘤切除、食管平滑肌瘤切除等手術時間120～210 min，術中出血量50～300 ml，引流1～7 d，術后住院時間5～14 d痊愈出院。肺葉切除術后病理診斷為肺癌5例(支氣管肺泡細胞癌2例，腺癌3例)，縱隔腫瘤(本組6例均為后縱隔)切除6例病理診斷為神經鞘瘤4例，神經纖維瘤2例，肺楔形切除術6例，其中5例為炎性假瘤，1例為結核性肉芽腫。本組隨訪1～3個月，18例肺大皰及2例食管裂孔疝患者無一例復發，5例肺癌患者無復發及轉移。

3 討論

隨著高科技腔鏡手術器械的應用和臨床醫師技術日趨熟練［3］，VATS在胸外科手術中的應用越來越引起胸外科醫師的重視，其應用范圍逐漸擴大，其微創的優勢體現得淋漓盡致，從原來的單純胸部探查、肺大皰切除逐漸發展到肺癌根治術等胸部基本手術。2010年NCCN指南明確指出胸腔鏡手術可以作為無手術禁忌證的NSCLC患者的治療手段。其優勢在于:①無需開胸，無需切斷胸背部肌肉，不使用肋骨撐開器，更好地保護了肋床及神經，減少了術后患者疼痛，更有助于患者咳痰張肺，從而減少了肺部感染及肺不張并發癥的出現，縮短了住院時間;②減少了出血，本組患者出血量均＜300 ml;③更小的暴露切口，減少了切口感染的概率。

3．1 麻醉 VATS常規采用雙腔氣管插管全麻，單肺通氣，保證術側肺完全萎陷，更好地減少了術側肺損傷，使手術視野暴露更清晰，且保證了健側肺有良好的通氣，避免了低氧血癥及各種酸堿失衡的發生，根據手術時間，術中適當給予雙肺通氣。

3．2 適應證 隨著胸腔鏡手術的不斷提高與完善，自發性氣胸、血氣胸、肺大皰切除、部分肺癌根治術、縱隔腫瘤切除術逐漸由傳統的開胸手術被VATS代替，筆者認為其適應證主要包括:①自發性氣胸:包括首次發作經胸腔閉式引流長期無法拔管者，肺大皰破裂導致氣胸反復發作;②確診肺大皰;③孤立的外周型肺部腫瘤，包括良性及性質不確定者;④肺楔形切除;⑤胸部外傷引起的進行性血氣胸、連枷胸;⑥肺活檢術;⑦食管平滑肌瘤摘除術;⑧食管裂孔疝及賁門失弛緩;⑨縱隔疾病的診斷與治療，包括胸腺瘤切除、后縱隔腫瘤切除術、中縱隔良性囊腫摘除術，實性腫瘤直徑大小是決定胸腔鏡手術可行性的重要因素，直徑≥6 cm的神經源性腫瘤胸腔鏡手術難度增加［4］;⑩胸導管結扎術及胸部探查術。本組所有患者，術前均常規行胸部CT及肺功能檢查，其中食管平滑肌瘤患者均行上消化道鋇餐檢查，初步確定病變位置及淋巴結轉移情況，如發現病變較大分離困難，肺門難以解剖、分離、結扎，或術中發現粘連較重，較大的心血管出血，隆突下需清掃的淋巴結較大、固定、粘連難以分離，術中單肺通氣難以維持需當機立斷中轉開胸。本組6例縱隔腫瘤中2例病變由胸椎發出，聯合骨科共同手術完成。本組VATS手術治療肺大皰18例，其中肺大皰破裂反復發作氣胸者14例，確診肺大皰者4例。術中肺大皰和漏氣口在胸腔鏡下不難發現，如位置不能確定，可胸腔內注入溫鹽水，請麻醉師重新鼓肺找漏氣處，反復多次，多能找到，必要時可適當增加氣道壓力至21 cmH2O左右。切除病變時，切割縫合器所夾閉部位應位于正常肺組織，以免術后持續漏氣或復發，術畢可注水反復檢查有無漏氣，常規放置上、下胸腔引流管，術后如有漏氣較重，可接負壓吸引，使臟壁層胸膜充分粘連，本組患者僅1例漏氣，引流7 d拔管。

3．3 并發癥 由于胸腔鏡手術創傷較小，術后患者疼痛輕，恢復快，其并發癥較開胸相對較少，常見的有術中出血，術后廣泛漏氣，切口感染及脂肪液化等。注意切口止血及肌層縫合可有效避免切口感染。

目前，VATS手術作為一種新興的微創技術，加之一次性切割縫合器及各種不同型號釘倉的使用，其費用較昂貴(考慮住院費用較高，本組患者多采用打結器結扎血管及較小肺大皰，安全可靠)，但由于其并發癥較少，恢復較快的優勢，越來越被人們接受，筆者認為VATS手術是安全、有效的。

［1］Watanabe A，Osawa H，Watanabe T，et al．Complications of major lung resections by video － assisted thoracoscopic surgery［J］．Kyobu Geka，2003，56(11):943 －8．

［2］Flores RM，Park BJ，Dycoco J，et al．Lobectomy by video － assisted thoracic surgery(VATS)versus thoracotomy for lung cancer［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(1):11 －8．

［3］楊長剛，陸松華，景仕銀，等．電視胸腔鏡輔助腋下Muscle Sparing切口治療自發性氣胸20例［J］．南通大學學報(醫學版)，2008，28(3):214 －216．

［4］李國鋒，王 正，王光鎖，等．神經源性縱隔腫瘤的電視胸腔鏡治療［J］．現代醫院，2012，12(10):54 －55．