調強放射治療與常規放射治療Ⅱb～Ⅲb期宮頸癌的效果對比

孟志英

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，且近年來有年輕化趨勢。以鉑類為基礎的同期放化療是局部晚期宮頸癌的主要治療方法。傳統放射治療由于其不良反應，限制了腫瘤的放射劑量，使宮頸癌的放射治療進入一個平臺期。現將2008年筆者所在醫院開始將近年來新興的調強放射治療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT) 技術引入局部晚期宮頸癌的治療報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫院2008￣06—2010￣10收治的Ⅱb～Ⅲb期宮頸癌患者60例，年齡35～67歲，均無放療禁忌證。所有患者分為調強組30例和常規組30例，兩組一般資料無統計學差異。

1.2 治療方法及觀察指標 調強組采用IMRT技術放療，常規組接受常規放療。調強組：患者取仰臥位，塑料體膜固定。64排增強CT定位掃描圖像傳入治療計劃系統進行圖像重建。由婦瘤科醫師勾畫靶區，物理師設計計劃。治療前擺位驗證。腫瘤靶區（gross target volume，GTV）包括：影像學上可見的腫瘤組織。臨床靶區（clinical target volume，CTV）包括：子宮、宮頸、上2/3陰道，盆腔淋巴結（髂總、髂內、髂外、骶前、閉孔），CTV外放5 mm形成計劃靶區 （planning targetvolume，PTV），勾畫膀胱、直腸作為危及器官。計劃采用6MV-X線直線加速器5～9個等中心子野優化照射，劑量95%PTV 50.4～54 Gy，95%GTV 55～60 Gy，分割 1.8 Gy/次·d，5 次/周，共 28～30次。劑量限制：直腸V50≤50%、膀胱V50≤50%。對照組：采用盆腔前后對穿常規放療。全盆大野外照：DT 30 Gy，1.8 Gy/次·d，5 次/周， 共 16 次。 四野外照射：DT 20 Gy，4 次/周，共12次。兩組均給以腔內后裝放療6～7次，A點劑量36～42 Gy。同期均給予以紫杉醇+順鉑方案化療3次。常規放療設野：上界4～5腰椎之間，下界閉孔下緣，兩側大轉子內1/3。放療期間每周復查血常規，了解骨髓抑制情況，適當給以升白治療。復發率：放療結束頭3個月內隨診1次/月，此后隨診1次/3個月，1年后隨診 1次/3～6個月，隨訪至 2012￣10，觀察放療野內復發轉移情況。定期行液基薄層細胞學檢查（TCT）、鱗癌抗原（SCC）測定、胸片、超聲、婦科檢查，TCT異常行活檢術，SCC或超聲異常行CT或RMI及PET-CT檢查，必要時行ECT檢查，影像學發現腫瘤和（或）病理證實為復發。不良反應：根據美國放射治療腫瘤協作組對急慢性反應評分標準，評價患者在治療過程中，治療結束及隨訪過程中的胃腸道系統、泌尿系統和骨髓造血系統的急慢性放射反應。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計數資料比較采用秩和檢驗方法，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 近期療效 放療結束3月后評價療效，兩組有效率均為100%。放療結束6月復查，調強組局部未控1例，臨床治愈率96.7%（29/30），普放組局部未控6例，臨床治愈率80.0%（6/30）。兩組相比無統計學差異。

2.2 復發轉移 2年內調強組復發轉移11例，除1例骶前淋巴結轉移外，其余復發病灶均位于放療野外，其中陰道口轉移2例，腹股溝淋巴結轉移2例，骨轉移4例，肺轉移2例，放療野內復發轉移率3.3%（1/30），放療野外復發轉移率33.3%（10/30）；普放組復發轉移 17例，局部復發 5例，盆腔復發3例，陰道口轉移2例，骨轉移3例，肺轉移1例，鎖骨上淋巴結轉移1例，放療野內復發轉移率20.0%（6/30），放療野外復發轉移率36.7%（11/30）。調強組放療野內復發轉移率明顯低于普放組（P<0.05），放療野外復發轉移率與普通組相近（P>0.05）。

2.3 生存率 放療結束后2年內調強組病死1例，生存率96.7%（29/30），無病生存率 60.0%（18/30）；普通組病死 2 例，生存率93.3%（28/30），無病生存率33.3%（10/30）。兩組2年內生存率無統計學差異（P>0.05）；但調強組無病生存率較普放組高（P<0.05）。

2.4 不良反應

2.4.1 急性放療不良反應 常見的急性不良反應為骨髓抑制、胃腸道反應。調強組骨髓抑制發生率：Ⅰ～Ⅱ度70.0%（21/30），Ⅲ～Ⅳ度 20.0%（6/30）；普通組骨髓抑制發生率：Ⅰ～Ⅱ度 63.3%（19/30），Ⅲ～Ⅳ度 33.3%（10/30）；調強組Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制發生率高于普通組，Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制發生率低于普通組，但無統計學差異（P>0.05）。兩組胃腸道反應差異不大，均為Ⅰ～Ⅱ度，對癥處理后癥狀緩解，無Ⅲ度胃腸道反應發生。患者均能較好的耐受。兩組急性胃腸道反應無統計學差異（P>0.05）。

2.4.2 慢性放療不良反應 宮頸癌常見的遠期并發癥為放射性直腸炎、放射性膀胱炎。2年內普放組發生Ⅱ度放射性直腸炎4例，發生Ⅱ度放射性膀胱炎1例，并發癥發生率16.7%（5/30）。調強組無Ⅱ～Ⅲ度放射性直腸炎及膀胱炎發生，僅有1例發生陰道狹窄和尿道狹窄，并發癥發生率3.33%（1/30），低于普放組（P<0.05）。

3 討論

多年來，宮頸癌盆腔體外放療的前后對穿野或四野箱式照射技術一直是宮頸癌局部治療的標準治療方式[1]。治療過程中，正常組織如小腸、膀胱和直腸受照劑量過高，放療不良反應重。IMRT通過精確的體位固定，精確的放療計劃設計能達到較為理想的劑量分布。

本文中調強組的放療劑量明顯大于普通組，療效較好，調強放療野內復發率低，無中心性復發，僅有1例發生骶前淋巴結轉移。復發轉移灶多發生于放射野外，這與黃曼妮等的研究中復發轉移病灶均發生在調強放射野外不完全一致[2]。試驗組中宮頸癌常見的轉移部位為陰道口、外陰、骨、腹股溝淋巴結、鎖骨上淋巴結轉移等。骨轉移多發生于盆骨，如髂骨、髖骨，此外還較常見于肋骨，另有1例發生于右側足部骨骼，尚未見文獻報道。2例發生陰道口轉移患者均為Ⅲb期患者，考慮陰道勾畫上2/3陰道長度不夠，對于Ⅲb期及陰道受侵患者，PTV可考慮包括全陰道。

調強組1年內病死1例，該患者為低分化鱗狀細胞癌，治療半年后最初發現陰道口轉移，此后轉移至腹股溝淋巴結、鎖骨上淋結，然后迅速擴散至肺、肝，發生惡病質，死于呼吸衰竭。考慮腫瘤惡性程度高，侵襲轉移能力較強。雖然兩組2年內病死率無統計學差異，但兩組2年內無病生存率有統計學差異，這與Kidd等[3]的研究結果一致。

宮頸癌同期放化療的急性不良反應主要有骨髓抑制、泌尿系反應、胃腸道反應。本文兩組近期放療不良反應差異不大，表現在腸道和泌尿系統主要是輕-中度，調強組無重度放療不良反應發生。遠期反應尚未發現放射性膀胱炎、直腸炎，無腸梗阻發生，與常規組比較有統計學差異。調強組1例患者發生陰道狹窄并尿道狹窄，該患者為宮頸腺癌Ⅲb期，侵犯陰道達下1/3，放療過程中出現外陰潰瘍，拒絕陰道灌洗。放療后半年出現排尿困難，考慮尿道狹窄并陰道狹窄，擴張尿道后留置導尿半月后拔除尿管，之后小便順利。考慮該患者發生慢性并發癥的原因與其自身疾病有關。目前治療結束后1.5年，尚未發現復發轉移。由此可見，對于局部晚期宮頸癌患者為提高局部控制率，可局部加量，提高GTV照射劑量。本文中所有局部加量至60 Gy的患者放射性膀胱炎、放射性直腸炎等遠期不良反應并未增加。Chen等[4]的研究也提示經IMRT治療的宮頸癌患者急慢性不良反應發生率低，僅1例患者發生Ⅲ度泌尿系并發癥，而無重度腸道不良反應發生。

適形調強放療聯合同期化療可提高宮頸癌局部控制率，降低遠期放療不良反應，值得臨床推廣應用。

[1]傅美娜，王國民，宋美芳，等.適形放療與束流調強放療的進展[J].老年醫學與保健，2005，11（4）：247-249.

[2]黃曼尼，李明輝，安菊生，等.宮頸癌根治術后輔助調強放療（IMRT）的臨床觀察[J]. 癌癥進展，2011，9（1）：89-93.

[3]Kidd EA，Siegel BA，Dehdashti F，et al.Clinical outcomes of definitive intensity-modulated radiation therapy with fluorodeoxyglucose-positron emission tomography simulation in patients with locally advanced cervical cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，77(4):1085-1091.

[4]Chen MF，Tseng CJ，Tseng CC，et al.Adjuvant concurrent chemoradiotherapy with intensity-modulated pelvic radiotherapy after surgery for high-risk，early stage cervical cancer patients[J].Cancer J，2008，14(3):200-206.

[5]Mundt AJ，Lujan AE，Rotmensch J，et al.Intensity-modulated whole pelvic radiotherapy in women with gynecologic malignancies[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，52(5):1330-1337.