從“風”認知喉痹

劉靜 李蕾

(中國中醫科學院西苑醫院，北京，100091)

喉痹是耳鼻喉科最常見的疾病之一，多以各種咽部不適感、如咽干、咽癢、咽疼、干咳等為主要癥狀，臨床多從實火、虛火、陰虛等角度論治。西苑醫院耳鼻喉科在長期的臨床實踐中逐漸形成了對喉痹病機的獨特認識，認為風邪留戀咽喉是喉痹的重要病機，并將散風為先的方法應用于喉痹的治療中，取得滿意的臨床療效。

1 風邪留戀是喉痹的重要病機

自《素問·陰陽別論》提出“一陰一陽結謂之喉痹”，后世醫家多從少陰少陽或厥陰少陽的角度分析，多從火熱的角度論述喉痹的病因病機，或挾有痰、虛等，少有涉及“風”。明清時代，中醫喉科得到快速發展，出現了大量的喉科專著，如《尤氏喉科秘訣》《喉科指掌》《口齒類要》等。其中最著名的當屬《重樓玉鑰》。在《重樓玉鑰》中，鄭梅澗用較大篇幅提到了“風”，認為咽喉病與“風”有密切的關系。如《重樓玉鑰》說:“一有風邪熱毒，蘊積于內，傳在經絡，結于三焦，氣凝血滯，不得舒暢，故令咽喉諸癥種種而發……大抵風之為患，好攻上而致疾者，三十六癥，內關咽喉為第一。”［1］“喉風三十六癥”是鄭梅澗論治喉病的基礎，其中，絕大多數的病機與風有關。在喉風的治療中，鄭氏最常用的為紫地湯，這是《重樓玉鑰》中通治各種喉風的方劑，由紫正散、地黃散組成，適用于因熱毒為患，風邪熱毒蘊積體內，造成局部氣滯血瘀而成的喉風。鄭氏在書中特意明囑“以上紫地二散，每癥合用，勿離用，開水泡藥蒸服”，并在方后詳細列出了一系列的加減法。二方合用，能散能收，能溫能清，散邪而不張揚，清熱而不內斂，體現了喉風病機中“風”的因素。到了現代中醫，“風”在咽喉疾病中所起的作用更加得不到重視，更多的是從“火”認識喉痹的病因病機，甚至奉“咽喉諸病皆屬于火”為至高無上的法則。這就直接造成了現代中醫臨床必用“清熱解毒”來治療咽喉部病證的思維定勢。

西苑醫院李淑良主任在長期的臨床實踐中認識到，在喉痹的病因病機中，“風邪為患”是重要的一環，感受風邪、風邪留戀是喉痹的重要病因病機之一，尤其對于有“咽喉癢、咳”癥狀的喉痹而言，“風”更是不可或缺的病機。此風以外風為主，少數患者為陰虛、津虧、血虛等導致的內風。此時喉痹患者的病機為在陰虛、痰凝、脾虛等病機基礎上合并有風邪留戀［2］。《素問·風論》說“風者，百病之長也”。《素問·骨空論》說:“風者，百病之始也。”《素問·風論》說:“風者，善行而數變。”這都充分說明了“風”的特點。正是基于此特點，在《素問·太陰陽明論》中說“故犯賊風虛邪者，陽受之。傷于風者，上先受之”，說明了風邪傷人以陽位為主的特點。同時，因風邪致病，每多兼挾，出現挾寒、挾熱、挾濕等的不同。咽喉居于機體上部，屬陽位，且咽喉主司呼吸、飲食，為機體與外界交通的第一要道，因此極易受以風邪為首的外邪侵襲，邪氣留戀，化熱、傷津、煉痰等，從而使患者出現癢、干、咳、異物感、痰等癥狀，甚至有新生物形成。部分患者外感之后，出現時間較長的咽癢、咳嗽等癥，此類患者平素似與常人無異，但呈現發作性，發作時的癥狀表現恰恰符合“風”的特點，如《素問·痹論》所說的“邪風之至，疾如風雨”。慢喉痹病機兼有氣虛、陰虛、痰凝、血瘀等，形成風邪留戀與陰虛、痰凝、臟腑虛損等并存的病機，成為喉痹病機中的一個特殊階段。

2 散風為先治療喉痹

《素問·陰陽應象大論》中說“其高者，因而越之”，張介賓注曰:“越，發揚也，謂升散之，吐涌之。”這是《內經》中對于病位在上的疾病的治則。西苑醫院醫師在長期等臨床實踐中逐漸認識到，“越之”并不局限于“吐涌”，所有使邪氣從上而解的方法都可以歸于其中。因此，臨床常用的散風藥為紫蘇葉(紫蘇梗)、防風、蟬衣、牡丹皮等。其中紫蘇葉(紫蘇梗)、防風是常用來治療喉痹、喉瘖等有風邪留戀者的對藥。紫蘇葉［3］能解表散寒、宣肺化痰、行氣寬中。清代名醫黃元御說:“蘇葉辛散之性，善破凝寒而下沖逆，擴胸腹而消脹滿，故能治咽中郁結之證而通經達脈，發散風寒，雙解中外之藥也。”［4］防風質松而潤，祛風之力較強，為“風藥之潤劑”“治風之通用藥”，《醫學啟源》謂其“療風通用，瀉肺實，散頭目中滯氣，除上焦風邪之仙藥也”［5］。《蘭室秘藏》也說其“能散結，去上部風邪……雖無太陽經證，亦當用之”。同時，因防風主入肝脾經，具有散肝舒脾的作用，能升散脾胃伏火［6］，亦屬調暢氣機之要藥。二藥合用以“散風”，使邪從上而散。紫蘇梗常用來治療有氣滯見證者，如咽喉部堵悶感等。蟬蛻、牡丹皮為對藥，用于治療風邪留戀且有化熱跡象的喉痹。蟬蛻能疏散風熱、利咽開音、透疹、明目退翳、息風止痙，其輕清上浮，擅長疏散肺經風熱。現代藥理研究表明蟬蛻具有抗驚厥、鎮靜作用［7］，有明顯的鎮咳、祛痰作用，對組胺參與的哮喘模型具有一定的平喘作用，且很可能是通過抑制過敏介質的釋放來發揮平喘作用［8］。苦辛微寒，歸心、肝、腎經，能清熱涼血、活血祛瘀［9］。牡丹皮雖微寒，但其具有辛行之性，故用于治療咽喉部病變［10］。《神農本草經》認為其能“主寒熱、中風瘈疭、痙、驚癇邪氣”。現代藥理研究表明牡丹皮有顯著抗變態反應用，同時不抑制特異性抗體的生成［11］。二藥合用能清熱涼血疏風，用于治療癢、痙咳等，同時，因其偏涼，可以制約配伍中其他藥物的溫燥之性［12］。

3 典型病案

某，女，37歲，2010年6月14日首診。因“咽部異物感半年余”就診。患者半年前流產后出現咽部異物感，但不妨礙飲食，不伴明顯咽干等癥。咽部異物感在遇冷時明顯加重。納眠可，二便調。檢查:咽后壁黏膜淡紅，雙側扁桃體I度大。舌淡，苔薄白，脈沉細。中醫診為慢喉痹，辨證為氣血雙虧。法用益氣養血為主，用八珍益母湯加減，藥用太子參30 g、白術10 g、茯苓30 g、當歸10 g、川芎10 g、熟地黃10 g、白芍15 g、益母草 30 g、百合10 g、橘核10 g、荔枝核10 g、蘇梗10 g、防風 10 g、蟬衣10 g、牡丹皮10 g、甘草6 g，7 劑，水煎服。二診為2010年6月22日。咽部癥狀明顯減輕。但近日有輕微咳嗽，不伴咯痰、咽痛等癥。舌淡，苔薄白，脈細。考慮有風邪侵襲而致咽癢、咳嗽。上方加金蓮花15g以輕清散邪利咽。7劑水煎服。三診為2010年7月4日。患者咽部異物感、不適感消失。但在遇冷空氣(空調)時咽部有輕微異物感，舌淡，尖略紅，苔薄白，脈沉細，仍考慮患者為氣血雙虧。治療原則同前。仍以八珍湯加味，但去散風之紫蘇梗、防風，加橘絡10g、陳皮10g以理氣健脾，培補后天，加槐花10g以防溫藥助陽，同時有清肝涼血之功。7劑收功。

按:在本例中，《素問·太陰陽明論》所載“傷于風者，上先受之”以及《靈樞·邪氣藏府病形》所載“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”是主要的辨治依據。流產耗氣傷血，氣血虧虛則宜以八珍補之。血虛生風，故治療之初予以紫蘇梗、防風等散風之品。

［1］清·鄭梅澗.重樓玉鑰［M］.北京:人民衛生出版社，2006:2.

［2］劉靜，李蕾，趙文明.李淑良老師散風法治療慢喉痹［J］.北京中醫藥，2011，30(4):274.

［3］國家中醫藥管理局《中華本草》編委會.中華本草［M］.上海:上海科學技術出版社，2009:1629.

［4］清·黃元御.黃元御藥解·長沙藥解［M］.北京:中國中醫藥出版社，2012:120.

［5］高學敏.中藥學［M］.2版.北京:中國中醫藥出版社，2008:58－59.

［6］國家中醫藥管理局《中華本草》編委會.中華本草［M］.上海:上海科學技術出版社，2009:1424.

［7］高學敏.中藥學［M］.2版.北京:中國中醫藥出版社，2008:71－72.

［8］崔國印，周成明，王興成.蛤蚧、斑蝥、僵蠶和蟬蛻微量元素分析初報［J］.中藥材，1991，14(2)∶14.

［9］徐樹楠，張美玉，王永梅，等.蟬蛻鎮咳、祛痰、平喘作用的藥理研究牡丹皮［J］.中國藥理學通報，2007，23(12):1678 －1679.

［10］高學敏.中藥學［M］.2版.北京:中國中醫藥出版社，2008:146－147.

［11］劉春生，王海.藥用動植物種養加工技術·牡丹皮［M］.北京:中國中醫藥出版社，2001:77－85.

［12］巫冠中，杭秉茜，杭靜霞，等.丹皮酚的抗變態反應作用［J］.中國藥科大學學報，1990，21(2):103 －106.