血壓波動對腦血管病的影響及其對血壓波動的管理

齊 明 張根明

(1北京中醫藥大學，北京，100029;2北京中醫藥大學東直門醫院腦病研究室，北京，100700)

高血壓病是我國最常見的心血管疾病，長期高血壓可引起腦小動脈硬化從而導致腦血管事件的發生，而血壓的異常波動則增加了事件發生的風險，因此除強調降壓之外還應重視對血壓波動的管理。

1 血壓的波動性

血壓的波動性是指一定時間內的血壓變化程度，又稱血壓變異性，包括短時變異、長時變異和季節變異。長時變異表現為血壓在24 h內的晝夜節律變化。多數高血壓患者呈杓型曲線即雙峰一谷變化，分別于7AM～9AM和4PM～7PM兩個時段出現血壓峰值，而2AM～3AM時段的血壓則處于低谷狀態。夜晚的收縮壓和舒張壓較日間下降10%以上。另有部分高血壓者則呈現其他類型變異，包括非杓型(夜間血壓下降＜10%)、反杓型(夜間血壓升高)、極度杓型(夜間血壓下降＞20%)。有研究顯示，此類血壓波動受交感/迷走神經調節，并與多種因子有關如內皮素、一氧化氮、血管緊張素Ⅱ等［1-3］，同時還受到睡眠-覺醒周期、日常活動等的影響。

血壓晨峰是指起床后2 h平均血壓與包括夜間最低血壓在內的1 h平均血壓(即最低血壓及其前后兩個血壓測得值的平均值)之間的差值［4］。高血壓患者因其周圍阻力小動脈硬化，在交感神經系統激活時可使周圍血管阻力迅速升高，加之清晨時段動脈壓力感受器的敏感性較其他時段有所降低，故使得高血壓動脈硬化患者晨峰現象更為明顯［5］。

在四季寒溫變化顯著的區域，不同季節的氣溫特點影響著人體血壓的變化，使血壓隨季節的變換呈現出一定的波動性，此現象稱為血壓的季節性變異。高血壓患者由于其血管調節能力的下降，從而表現出更為明顯的季節性血壓變異。夏季炎熱，出汗較多，使血容量減少而血液粘滯度增加，炎熱尚可使血管擴張，導致有效循環血量相對不足而易出現血壓偏低［6］;冬季寒冷，交感興奮、兒茶酚胺分泌增多，使得小血管收縮而外周阻力增加，加之動脈硬化因素就會導致血壓升高。春秋季節氣溫變化較大，氣溫低時血管收縮，氣溫高時血管擴張，氣溫的變化就會引起血壓出現相應的波動而忽高忽低。

2 血壓波動的危害

不同的血壓波動曲線對人體的影響也不相同。杓型曲線屬正常的血壓晝夜節律，對人體有益;極度杓型曲線，夜間血壓下降幅度較大，容易誘發缺血性腦卒中;非杓型和反杓型曲線，夜間血壓不降反升，也容易誘發腦血管事件。有研究［7］證實非杓型高血壓患者的腦血管病的發生率顯著高于正常節律者。長期血壓波動不僅使血管內皮在剪切應力、牽張力及靜水壓等作用下受損，而且還可以破壞血管內彈力纖維而使血管壁變硬，彈性和舒縮調節能力減弱，在血壓驟升時會造成血管破裂而導致腦出血;而在舒張壓較低時則可引起腦灌注不足，從而導致腔隙性腦梗死。

血壓的晨峰現象是誘發腦血管病的重要原因，根據既往資料顯示腦卒中容易發生在清晨和上午。一項對519例老年高血壓患者的研究［8］顯示，晨峰血壓是腦血管事件的獨立預測因素。其產生機理可能有多種，主要包括如下幾個方面［5］:1)血壓變異增大，損害血管內皮功能，抑制一氧化氮產生;2)引起血流和對血管切應力的變異增大，促使血管收縮，觸發不穩定的粥樣斑塊破裂;3)激活或同時并存神經激素系統亢進。

血壓季節變異的危害亦不容忽視。長期高血壓導致腦動脈狹窄，在此基礎上，夏季血壓偏低，易致血流動力學低灌注，發生缺血性腦卒中。長期高血壓可使腦小動脈形成粟粒樣動脈瘤，血壓驟升時易致動脈瘤破裂而發生腦出血，冬季血壓偏高，更容易發生出血性腦卒中。春秋兩季，寒暑交替，腦血管處于反復舒縮狀態，短暫性腦缺血發作、出血性腦卒中和缺血性腦卒中均較多發。有研究表明［9］高血壓患者其夏季血壓全年最低、冬季收縮壓全年最高，春秋季血壓則無統計學意義，而以冬、夏兩季心腦血管事件發生的概率最高。

3 血壓波動的管理

血壓波動對腦血管的損傷是長時變異與季節變異共同作用的結果。血壓波動的主要影響因素有劇烈活動、情緒激動、晝夜節律、季節變化、降壓藥的不當使用等。因此，應針對不同影響因素而實施個體化管理。

劇烈活動、情緒激動均可導致血壓短暫升高而誘發腦血管事件。因此，對存在動脈硬化證據的高血壓患者要加強健康宣教。指導患者在鍛煉時避免劇烈活動，適當加強戶外有氧運動，以不過度勞累為宜;在情緒緊張時學會放松心情，如做深呼吸或欣賞音樂，避免接觸易引起情緒激動的人或事。對于易出現交感興奮者可予具有鎮靜作用的中藥制劑或β受體阻滯劑。

晝夜節律是影響血壓波動的主要因素。根據血壓波動規律，調整給藥時間、劑量，制定個體化的降壓方案。血壓控制的目標是實現24 h平穩降壓。給予長效藥物，其作用持續24 h，標志是降壓谷峰比值大于50%［10］。研究證實在穩定降壓、減少卒中風險方面長效鈣拮抗劑優于ACEI和ARB［11］。具體來講，杓型高血壓應睡前3～4 h服藥;非杓型和反杓型應睡前服用足量的降壓藥。對于一天內仍有個別時段血壓高于正常范圍，可在長效降壓藥的基礎上聯合應用短效降壓藥，以使血壓維持在正常模式范圍。

季節變化也是影響血壓波動的重要因素。在行為預防方面，冬季外出時應注意添加衣物，夏季戶外或高溫作業時要注意防暑降溫，春秋季節應避免過度勞累和情緒波動，根據氣溫及時更換衣物。在飲食預防方面，冬季盡量減少鈉鹽的攝入，夏天則可適度增加鈉鹽的攝入，并注意及時補充水分。在用藥方面，根據不同季節血壓波動的特點，及時調整藥物的劑量，必要時更換藥物，夏季適當減少藥物用量，冬季可適當增加劑量，春秋兩季要勤測血壓，在正規降壓的基礎上可加用一些具有穩定血壓作用的中成藥。

近年來，因用藥不當造成血壓波動甚至誘發腦卒中的事件也時有發生，這也是影響血壓波動的一個不容忽視的因素。部分患者在血壓偏高時，未經醫生指導自行服用短效降壓藥，短效降壓藥的特點是半衰期短、降壓作用強，因而容易引起血壓的驟升驟降，形成人為的血壓波動。對此應及時發現并予以糾正，指導患者每日定時進行血壓監測，了解其血壓波動規律，在應用長效降壓藥的基礎上，根據個別時段血壓波動情況(血壓值高于控制目標)進行干預，可提前加用適量短效藥物以達到消除血壓異常波動的目的。

綜上所述，高血壓是腦血管病的獨立危險因素，腦血管病的發生除受高血壓本身影響外，與血壓的異常波動也密切相關，因此臨床應重視對血壓異常波動的管理，降低腦血管病的發病風險而使高血壓患者最大程度獲益。

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