鎖骨下靜脈穿刺置管術在ICU 的應用

李德強，鄭 莉，閆 冬

(北京航天總醫院a.重癥醫學科; b.急診科，北京 100076）

深靜脈穿刺置管術對ICU 中重癥患者的生命支持尤為重要，快速有效地開放靜脈通路可為搶救患者贏得寶貴時間。 鎖骨下靜脈穿刺置管術（SVC）是監測血液動力學、注射搶救藥物、大量快速補液、植入心臟臨時起搏器和血液凈化治療、輸注高濃度藥物（如氯化鉀）、輸注高滲性靜脈營養液及化療藥物，以及無痛靜脈采血等最有效的途徑之一。 其具有易固定、患者活動受影響小、不易形成血栓、導管留置時間長、感染率低等優點，是其他部位靜脈置管所不能替代的。 但SVC 的技術難度相對較高，要求操作者熟悉解剖關系，準確定位，若定位不當，置管易失敗并導致并發癥，如反復穿刺，可能誤傷動脈、發生氣胸等［1-2］。 本文對2007 年1 月至2011 年12 月在北京航天總醫院ICU 接受SVC 的257 例患者的臨床資料進行回顧性分析，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集行SVC 操作的重癥患者257 例，男143 例，女114 例，年齡22～94 歲；疾病分類：顱腦損傷45例，休克118 例，呼吸衰竭67 例，創傷15 例，心肺復蘇術12 例。

1.2 穿刺置管的操作步驟

1.2.1 材料

ARROW 牌一次性單腔中心靜脈穿刺包1 個，深靜脈穿刺包1 個（內有剪刀、持針器、鑷子、彎盤、血管鉗各1 把），無菌巾1 塊，1 根4-0 針（帶線），無菌手套1 副；2%利多卡因5 mL， 肝素鹽水100 mL（50 U·mL-1），消毒用安爾碘、棉球，紗布3 塊，3M 透明敷料帖。

1.2.2 術前準備

患者取去枕平臥位，頭轉向穿刺對側約45°，手術側的肩背部墊一軟枕，上肢伸展放于體側，充分展開肩部。 常規消毒皮膚（包括頸部、肩部及胸部范圍），鋪洞巾，抽取2%利多卡因5 mL 作局部浸潤麻醉，取出深靜脈穿刺包內深靜脈穿刺套管及空針等物品，抽取肝素鹽水，注入深靜脈導管內使管壁充分浸潤，預防深靜脈導管內形成附壁血栓的風險。

1.2.3 穿刺置管

取右側鎖骨下靜脈行穿刺置管術。 定位：在鎖骨外側緣下方，胸大肌外側緣及三角肌內側緣之間，有一明顯的稱之為鎖骨下窩的三角形凹陷，此凹陷的頂端可觸及明顯的骨性標志“鎖骨切跡”及鎖骨下緣拐彎處為穿刺點，與皮膚成<30°緩慢進針，針尖指向胸骨上窩或甲狀軟骨，緊貼鎖骨下緣推進3～5 cm（進針深度不可超過鎖骨上緣及正中線），如有落空感并伴有順暢的暗紅色靜脈回血，證明針尖已經進入鎖骨下靜脈，置入“J”形導絲，然后退出穿刺針，沿導絲用擴張器擴張皮下組織后，沿導絲置入中心靜脈導管，置管深度約12～14 cm，退出導絲，肝素鹽水沖管后，立即接輸液管路輸注液體，將輸液管路置于患者胸部水平以下，觀察中心靜脈導管內是否有回血，見回血后，用肝素鹽水封管，導管末端接肝素帽并旋緊。 局部縫合固定導管，并使用一次性3M 透明敷貼保護。對清醒患者，可詢問有無胸悶、憋氣等不適癥狀，同時進行胸部聽診、拍攝胸部X 線片等相關檢查。

2 結果

257 例患者中，一次穿刺成功211 例，重復穿刺成功41 例，失敗5 例（因患者血管變異及操作技術問題而失敗），總穿刺成功率為98.1%。 并發癥發生率12.1%，總計31 例，其中導管尖端置入頸內靜脈12 例，導管相關感染（導管尖端或皮下段細菌培養陽性）8 例，皮下血腫6 例，氣胸3 例，心律失常2例。

3 討論

SVC 是一項基本的臨床操作技術，因為鎖骨下靜脈的位置較為固定，對患者的活動限制小，尤其在重癥患者休克狀態下，血管壁不易塌陷，充盈狀態優于其他深靜脈，在重癥醫學科可以盡快滿足患者的搶救治療需要。

傳統的穿刺方法患者取仰臥位，取鎖骨中點下緣1 cm 為穿刺點，穿刺側之肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部變平，以利穿刺［3］。針尖指向鎖骨內側端， 與胸骨縱軸約成40°角， 與胸壁平面約成15°角，穿過鎖骨與第1 肋骨的間隙，緊貼鎖骨背面緩緩刺入。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4～7 cm。熟悉局部解剖關系是此項技術操作的基礎。 本科行穿刺置管術定位：在鎖骨外側緣下方，胸大肌外側緣及三角肌內側緣之間的鎖骨下窩的三角形凹陷，此凹陷的頂端為“鎖骨切跡”，及鎖骨下緣拐彎處，以此為穿刺點，針尖指向胸骨上窩或甲狀軟骨，緊貼鎖骨下緣進針3～5 cm（進針深度不可超過鎖骨上緣及正中線），成功率較高。 本文257 例ICU 重癥患者中有2 例在外周動脈測不到血壓的情況下，一次穿刺成功， 可見鎖骨下靜脈在靜脈充盈較差的情況下，仍能有機會穿刺置管成功。 有學者［4］在《危重癥醫學》（Crit Care Med）雜志發表的一項463 例行機械通氣的重癥患者的前瞻性隨機臨床研究表明，實時超聲引導下鎖骨下靜脈穿刺置管法優于體表解剖標志定位法。 本科在臨床工作中也有部分重癥患者應用床邊超聲引導行鎖骨下靜脈穿刺置管，其資料在收集整理中。 本組病例按上述體表解剖標志定位行SVC，成功率為98.1%，失敗的病例改行頸內靜脈或者股靜脈穿刺置管術亦成功。

SVC 并發癥包括出血、血腫、感染、血栓形成及栓塞、氣胸、血胸、周圍組織損傷，導絲斷裂、卷曲、打結，心律失常，心跳驟停等。 筆者對較為常見的并發癥逐一討論。

3.1 導管尖端置入頸內靜脈

由于血管變異可導致導管誤入頸內靜脈，清醒患者穿刺時，需詢問患者是否感覺頭疼、耳鳴等不適，如出現以上情況需考慮導管尖端置入頸內靜脈，需退出導絲，調整“J”形頭位置后再次緩慢置入，穿刺后需拍攝胸片，如胸片證實仍入頸內靜脈，則可計算入頸內靜脈距離（cm），退出深靜脈置管于鎖骨下靜脈即可，必要時拔出深靜脈置管。

3.2 導管相關感染

深靜脈穿刺置管導致的感染是嚴重并發癥之一， 現已成為發展中國家ICU 內院內感染重要原因。 發展中國家ICU 內每1 000 d 發生深靜脈穿刺置管導致的感染113 例次，而發達國家ICU 內每1 000 d 發生深靜脈穿刺置管導致的感染5.3 例次［5］。感染大多為皮膚細菌異位所致，嚴重者可出現膿毒血癥。 感染分早期和后期，早期大多為局部消毒不嚴格，造成細菌隨導管置入而侵入；后期感染多與導管留置時間過長有關，穿刺口為細菌進入體內的隧道，導管局部感染的發生率隨留置時間的延長而增加。 ICU 患者抵抗力低，大多需輸注靜脈營養液，這也是易發感染的因素。 預防的關鍵是早期嚴格皮膚消毒，插管過程嚴格遵循無菌原則，置管后皮膚清潔，穿刺口定時換藥，每2 d 用0.5%碘伏消毒導管入口處，同時更換敷貼和肝素帽。 如果出現紅腫、導管入口處有分泌物，需增加換藥次數。 如果患者體溫高于正常，排除其他部位感染后，應立即查血常規和行血液細菌培養。 確認是置管引起感染時，應盡快拔除深靜脈導管，留取血培養+藥敏試驗，同時作導管尖端、導管皮下段細菌培養+藥敏試驗。 一般來說，靜脈給予抗生素，局部換藥，經過5～10 d 治療后均可治愈［6］。控制置管時間（一般留置時間不超過1 個月），感染發生的概率小。 如需長期置管，需定期原位更換導管或選擇其他部位穿刺置管。 本研究中導管相關性感染主要與導管留置時間大于1個月有關。

3.3 血腫形成

血腫形成大多與穿刺技術不熟練及反復穿刺、損傷較大有關。 提高操作者技術水平，避免重復穿刺，可明顯降低血腫發生率。 穿刺失敗后，局部按壓10～15 min，盡量減少在同一部位同一穿刺點反復進針，如出現血腫形成，給予局部冷敷，24 h 后給予熱敷。

3.4 氣胸

氣胸為鎖骨下靜脈穿刺常見且危重的并發癥，其原因除操作者技術不熟練外，還包括鎖骨下靜脈解剖位置改變，后者可能與肺氣腫、胸廓畸形等有關，尤其好發于老年人伴有慢性支氣管炎及肺氣腫患者。 老年人肺尖位置偏高，考慮到右側胸膜頂位置較左側位置低，氣胸發生率低于左側，同時也不會損傷胸導管，故建議鎖骨下靜脈穿刺選取右側。SVC 前需仔細觸摸前胸，聽診呼吸音，若進針時回抽出氣體，穿刺后聽到“嘶嘶”氣流聲均表明穿破胸膜或肺部，須立即拔出穿刺針。 在穿刺過程中避免針頭在胸壁內晃動，須直進直出。 穿刺后觀察患者呼吸狀況，行胸部X 線片檢查，明確鎖骨下靜脈穿刺導管位置。 穿刺置管后立即使用輸液管路輸注生理鹽水，通過降低管路位置觀察是否有回血來判斷深靜脈置管是否在血管內，此方法簡單易行，準確度高。 ICU 患者大多需呼吸機輔助呼吸， 特別是消瘦、皮下脂肪組織少的患者，在充分保證氧合情況下，適當降低潮氣量及呼吸末正壓，可減少氣胸發生率。 發生氣胸時，特別是張力性氣胸時，須緊急胸腔穿刺或置管排氣，減少氣胸對患者造成的呼吸及循環系統紊亂，必要時可放置胸腔閉式引流管。 本研究出現3 例氣胸（胸片證實壓縮10%以下），均予臨床觀察，后復查胸片證實自行吸收。

3.5 心律失常

觀察患者深靜脈置管前后心電圖變化，出現心律失常大多因為引導鋼絲或導管置入過深，操作過程粗暴，過于快速推進導絲及導管。 心律失常大多表現為室性早搏，或室上性心動過速，可通過減少導管置入深度（12～14 cm）避免發生心律失常［2］。 通常放置深度為12～14 cm，若超過15 cm，心律失常發生概率明顯增加。 本研究發生的2 例心律失常，均為穿刺過程中發生的室性早搏，調整置管深度后，室性早搏很快消失。

3.6 穿刺導絲出現斷裂、卷曲、打結

此為嚴重并發癥，多與操作者操作技術不成熟有關。 須立即行穿刺部位X 線拍片定位（必要時可行血管造影），明確導絲位置后，切開皮膚、皮下組織取導絲，切忌不可強行硬拽，避免造成更為嚴重的并發癥［7］。

綜上所述，因鎖骨下深靜脈置管有一定的技術難度，SVC 要求穿刺者充分熟悉鎖骨下靜脈與周圍的解剖關系。 建議基層醫院的初學者從股靜脈及頸內靜脈置管開始。 術前充分評估，掌握適應證；術中術后嚴格無菌操作；加強術后鎖骨下靜脈置管的護理，置管后密切觀察全身情況和輸液效果，及時處理并發癥。 筆者認為，SVC 值得更為廣泛地推廣和應用，尤其在重癥醫學科可能成為首選方式。

［1］徐放，胡昕.280 例鎖骨下靜脈穿刺置管分析［J］.醫學教育與研究，2010,27（2）：37-39.

［2］雒樹東.鎖骨下靜脈穿刺置管術［J］.山西醫藥雜志：上半月，2010，39（2）：184-185.

［3］湖南醫科大學.醫學臨床“三基”訓練：醫師分冊［M］.3版.長沙：湖南科學技術出版社，2006：39.

［4］Bodenham A R.Ultrasound-guided subclavian vein catheterization：beyond just the jugular vein［J］.Crit Care Med，2011，39（7）： 1819-1820.

［5］Hota B, Weinstein R A.Basic work： preventing infections in intensive care units in developing countries［J］.Crit Care Med，2005,33（9）：2022-2027.

［6］韓紅梅,方艷雅.鎖骨下靜脈穿刺置管并發癥的分析及防治［J］.天津護理，2009,17（1）：11-12.

［7］姜東輝，孫俊芳.鎖骨下靜脈穿刺600 例體會及并發癥分析［J］.中國冶金工業醫學雜志，2002,3（19）：171.