抑郁焦慮情緒與原發性高血壓的研究進展

高 歌，張曙影

原發性高血壓的發病是由各種因素如遺傳、生物學以及心理社會因素等綜合作用的結果，其中心理社會因素引起的情緒障礙對血壓影響較大［1］。近年來，對于情緒障礙與原發性高血壓之間關系的研究越來越多，并且隨著血壓變異性在原發性高血壓研究中的重要性日趨顯著，情緒障礙與血壓變異性之間的關系必將成為未來研究的熱點。然而，就現在看來，國內外對于這方面的研究證據仍然不是很多。本文現就抑郁、焦慮與原發性高血壓之間關系的研究進展做如下綜述。

1 流行病學

隨著現代社會經濟的快速發展，生活節奏逐漸加快，人們面臨的競爭壓力逐漸增加，心理障礙的發生率隨之上升。在所有心理障礙中，抑郁、焦慮情緒最為常見。隨著醫學模式的轉變，軀體疾病伴有抑郁、焦慮癥狀的現象已引起醫學心理學界的廣泛關注及患者自身的重視。抑郁焦慮是一種負性情緒，影響著軀體疾病的臨床康復和預后［2］。大量研究資料表明，心血管疾病與抑郁、焦慮關系密切，在心血管疾病患者中普遍存在抑郁、焦慮問題。抑郁、焦慮障礙可能成為誘發冠心病、高血壓、心力衰竭等新的危險因素，而心血管疾病又可能引起或加重抑郁、焦慮障礙。

原發性高血壓是最常見的心血管疾病之一，因其預后不佳且病死率較高常引起患者的情緒障礙，故抑郁、焦慮等情緒障礙在高血壓患者中發生率較高。國外研究發現，高血壓患者中同時患有抑郁焦慮的比例高達 25% ～54%［3］。Bensenor等［4］報道，高血壓患者同時患有抑郁癥者，男性達36.6%，女性高達63.4%。王慧［5］發現，高血壓患者中分別有多達64%和52%的患者存在焦慮和輕度抑郁情緒，30%的患者同時存在焦慮抑郁情緒。同樣，精神因素也是心血管疾病，尤其是高血壓發生、發展與加重的重要因素，并能直接影響降壓療效。Gafarov等［6］為了研究焦慮對高血壓、心肌梗死及卒中發展的影響，隨訪了2149名符合條件的25～64歲男性患者10～20年后發現，42%的男性高血壓患者具有高水平的焦慮狀態，且比較男性高血壓患者5年、10年、20年內心血管事件相對危險度 (RR)，高水平焦慮狀態與一般水平焦慮狀態相比分別為6.0、5.0、1.4，因此認為個人高水平焦慮狀態也許是中年男性預測心血管疾病的重要因素。一些大型的流行病學研究均表明，抑郁癥患者在隨訪過程中有較高的高血壓發病率［7－8］。而一項來自南非的關于高血壓與情緒障礙的研究也認為，高血壓的診斷與焦慮密切相關〔OR=1.55，95%CI(1.10，2.18)〕［9］。Rimar等［10］認為，持久而嚴重的抑郁、焦慮使心血管疾病尤其是高血壓的死亡危險升高4倍。Jonas－Webb等［11］隨訪近3000名原無高血壓的正常人群7～14年后認為:明顯的焦慮情緒是高血壓發生發展的一個獨立的預測因子，并可影響降壓藥物的療效及高血壓的預后。

2 病理生理機制

2.1 抑郁與原發性高血壓 抑郁與原發性高血壓之間潛在的生理機制可能與自主神經系統有關［12－13］。目前數據顯示，交感神經亢進是原發性高血壓發生必不可少的因素之一，并且它可能在疾病的發生過程中起到了致病性的作用。一項薈萃分析表明，作為一種反映交感神經興奮的間接指標，原發性高血壓患者血漿中的去甲腎上腺素水平升高［14］。此外，在有些原發性高血壓患者中還發現交感神經末端去甲腎上腺素釋放率也是增高的［15］。利用微電極技術，很多研究已經證明，在原發性高血壓患者中存在交感神經活性的增強。相反，在繼發性高血壓患者中這一指標與血壓正常者相比無明顯差別［15］。同時，也有證據顯示，在抑郁患者中存在異常的自主神經系統功能，主要表現為交感神經活動增強而迷走神經的控制作用減弱。一些研究分別測定了腦脊液、血漿、尿液中的去甲腎上腺素水平及其主要的中樞神經系統代謝產物:3－甲基－4－羥基乙二醇的水平，結果顯示與對照組相比抑郁患者血漿中的去甲腎上腺素和 (或)3－甲基 －4－羥基乙二醇的水平明顯增高［16－19］，但是兩組間去甲腎上腺素的血漿清除率差異無統計學意義。Maes等［20］測定了抑郁癥患者去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、3－甲基－4－羥基乙二醇的24h尿排泄量，結果提示，去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的排泄與睡眠障礙呈正相關，而3－甲基－4－羥基乙二醇的排泄與焦慮和疑病癥呈負相關。這種抑郁癥狀與兒茶酚胺類物質之間的關系，反映出在一些重癥抑郁患者中存在有過度覺醒狀態的發生。另外，有研究發現，自主神經張力同血壓一樣也具有明顯的晝夜節律，而且自主神經功能的晝夜變化特征與血壓的晝夜變化節律相一致［21］。在抑郁、焦慮患者中，患者交感神經張力明顯升高并改變了交感神經正常的晝夜節律，進而影響了血壓晝夜節律。這可能是造成合并抑郁的高血壓患者血壓變異性較高的原因之一。

Brown等［22］認為抑郁可能與下丘腦 －垂體 －腎上腺素(HPA)軸調節異常有關。HPA功能亢進，導致促腎上腺皮質素釋放激素分泌增多，并抑制HPA軸的負反饋環路，進一步增加了HPA軸的活性，結果使海馬區神經元受到損害，從而促發抑郁癥。因此，抑郁癥患者可能有較多的皮質醇及促腎上腺皮質激素釋放到了血中，進而引起水鈉潴留，血壓升高。此外，1d內正常個體皮質醇及促腎上腺皮質激素的釋放有一定的周期，其釋放高峰在5:00～9:00，在深夜釋放極低。抑郁癥患者血漿皮質醇濃度分泌增加，失去了正常人夜間自發性分泌抑制的節律，整天處于腎上腺皮質功能亢進狀態。這也可能是導致血壓晝夜節律曲線呈非杓型的因素。

Grewen等［23］研究了高血壓家族史 (FH+)是否會增加抑郁情緒對血壓波動的影響。該研究中抑郁情緒用Beck抑郁問卷 (BDI)量化。在FH+組，高的BDI分值與較高的24h動態血壓明顯相關，而在FH－組無此相關性。這表明，抑郁對原發性高血壓的影響有一定的遺傳易患性。此外，Grewen等［23］還認為，抑郁癥患者由于長期持續的緊張，使血管緊張性增加，外周血管阻力加大，進而引起血壓升高，同時抑郁引起的情緒變化也使交感神經處于長期興奮狀態，腎小球動脈持續收縮，久之形成高血壓。

現有的研究表明，我們對于血壓的控制不能僅停留在控制平均血壓水平，血壓變異性同樣影響高血壓患者靶器官的損害及總體預后。呂玲春等［24］發現，高血壓合并抑郁焦慮患者不僅血壓增高，且血壓晝夜節律曲線以非杓型多見，這說明合并抑郁焦慮的高血壓患者血壓變異性較高。有關合并抑郁的高血壓患者血壓變異性較高的原因，除上述兩種可能性外，李琳等［25］還指出，抑郁可能通過以下機制增加了血壓變異性:(1)HPA軸。抑郁障礙致使HPA軸通路激活，血中皮質醇水平升高，進而導致脂肪、糖代謝紊亂，損傷血管內皮并使血管重構，動脈壓力反射敏感性減退，反射抑制交感神經活動性能力下降。最終破壞血管壓力順應性，并致自主神經張力失平衡。(2)活化血小板與白細胞黏附激活單核細胞。抑郁狀態可產生一系列炎癥因子如白介素1和6(IL－1，IL－6)、C反應蛋白 (CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF－α)和炎性促凝血物質等，促進動脈粥樣硬化的形成、發展，進一步導致收縮壓升高，最終致血壓變異性增大。(3)抑郁癥與糖尿病有共同的作用通路。抑郁癥可引起肥胖和胰島素抵抗，降低糖耐量，導致2型糖尿病發生，并進一步致自主神經功能失平衡，升高血壓變異性。

2.2 焦慮與原發性高血壓 長期以來，焦慮與高血壓之間的關系也一直是學者們關注的焦點。目前認為焦慮影響高血壓的可能機制與以下幾點有關。一方面，同抑郁一樣，長時間的焦慮狀態也會導致交感神經反應基線的提高，從而導致交感神經活性增強［26］。此外，來自動物實驗的研究發現，向大鼠腦內注入血管緊張素Ⅱ (AngⅡ)可以增加焦慮相關行為。Braszko等［27］通過動物迷宮實驗不僅證實了AngⅡ可以增加焦慮行為，還證實血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI)和AngⅡ受體阻滯劑具有抗焦慮的作用。這些都說明了焦慮與腎素－血管緊張素系統 (RAS)之間存在相關性，并最終通過RAS通路引起血壓升高。另一方面，Yu等［28］在對39名高血壓患者和81名血壓正常人群淋巴細胞β－腎上腺受體的研究中發現焦慮會影響淋巴細胞β－腎上腺受體的密度 (βmax)，心情緊張和焦慮時，βmax下調明顯，表現為心率增快、血壓上升。

Kayano等［29］研究表明，焦慮癥與夜間和清晨高血壓有關，并且可能是發生心血管事件的一個危險因素。其認為睡眠障礙是導致夜間和清晨高血壓的主要原因，睡眠障礙是由于夜間交感神經活動增強造成的。同時，睡眠障礙也是抑郁癥和焦慮癥的一個典型癥狀。使用同位素稀釋法來估測血漿中去甲腎上腺素的產生和清除率，Veith等［30］發現焦慮癥患者的睡眠障礙與交感神經活性增強有關。鑒于此，Kayano等［29］認為，焦慮癥患者血壓升高及夜間較大的血壓波動可能是由于夜間睡眠障礙導致過度的緊張造成的。

3 抗抑郁藥物治療

抑郁、焦慮對高血壓患者的影響越來越受到人們的重視。由于抑郁焦慮情緒具有升壓作用，對于高血壓伴有抑郁、焦慮的患者，單純給予降壓藥往往效果不佳。為此，國內外專家學者對于合并抑郁焦慮的高血壓患者，在常規給予降壓及心理支持治療外，還加用了各種新型的抗抑郁焦慮藥進行協助治療，不僅降低了抑郁、焦慮和軀體化癥狀的水平，還提高了患者的血壓控制達標率［31］。

目前應用于臨床的抗抑郁藥物主要有三環類抗抑郁藥物(TCAs)、單胺氧化酶抑制劑 (MAOI)、選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑 (SSRIs)、5－羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑類 (SNRIs)等。由于一些抗抑郁藥物能引起血壓的升高，因而限制了它們在高血壓患者中的應用。TCAs不僅可使血壓升高，還可引起直立性低血壓。MAOI類藥物引起的血壓升高是由于較高水平未被代謝的酪氨酸或擬交感神經物質促進了腎上腺素在外周交感神經節的釋放，引起周圍血管肌肉收縮，進而導致血壓升高［32］。SSRIs、SNRIs對抑制5－羥色胺再攝取有高度選擇性，但也可引起血壓升高。有研究顯示服用SSRIs類抗抑郁藥文拉法辛后有24%的原血壓正常受試者、54%伴有高血壓的受試者出現血壓升高，而29%的受試者出現直立性低血壓［33］。另有研究顯示文拉法辛可升高臥位舒張壓，并呈劑量相關性［34］。國內外多項研究表明，對原發性高血壓伴抑郁癥患者，在給予降壓藥物治療的同時對患者進行心理治療和加用SSRIs類抗抑郁藥物氟西汀和帕羅西汀有利于血壓的控制［35－37］。不僅如此，現有研究還表明，對原發性高血壓伴焦慮抑郁的患者在常規降壓治療基礎上加用帕羅西汀后，無論是降壓總有效率還是血壓下降的幅度均顯著改善，并可有效控制血壓晝夜節律，降低血壓變異［38］。因此，對于合并抑郁、焦慮的高血壓患者，在常規降壓治療基礎上加用抗抑郁藥物治療是非常有必要的。同時，選擇正確的抗抑郁藥物也尤為重要。

4 存在的問題與展望

目前，抑郁、焦慮與原發性高血壓之間關系雖然研究較多，但機制仍不明確;抑郁、焦慮與血壓變異性之間關系的研究尚處于起步階段，仍需要我們進一步探索的;應用抗抑郁藥物如何降低對血壓的負面影響，從而最大限度地改善患者預后等，這些都需要今后更加深入的研究。

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