營養支持對腦出血昏迷患者療效的影響

張劍英

腦出血患者由于出血壓迫、手術創傷、頭撞擊傷導致患者處于高應激狀態，內分泌出現不同程度的紊亂，分解代謝異常旺盛，能量消耗增加，蛋白質利用率下降，胃腸蠕動明顯減弱，機體處于負氮平衡，此時如果供應的蛋白質等營養素不足或不易消化，會損傷腸胃的消化、吸收、排泄功能，加速腸黏膜萎縮、水腫，出血腹脹、腹瀉、便秘、嘔吐等并發癥［1－2］。對于昏迷患者，食物反流最易導致吸入性肺炎，本來患者免疫力低下，結果就會形成難以控制的反復肺部感染［3］。因此在關鍵的高應激狀態時期，恰當的營養支持非常重要。能順利地幫助患者降低應激狀態，幫助消化系統進入良性循環。本文選擇126例腦出血昏迷患者，對主動配合營養支持治療的營養支持組患者和不愿配合的隨意組患者進行為期14d的觀察比較，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月—2012年7月我院收治的高血壓腦出血及腦外傷血腫清除術后昏迷患者126例，均符合以下標準:(1)按照營養篩查標準 (NRS2002)評分標準均高于3分;(2)患者入院12h內均臨床CT或MRI診斷為腦出血，出血量＞50ml者采用血腫清除術;(3)全部患者無糖尿病史及其他影響內分泌代謝的疾病;(4)患者早期均無消化系統嚴重器質性病變和應激性胃出血現象。按照營養支持情況分為兩組，其中營養支持組66例，男50例，女16例;年齡25～66歲，平均 (42±15)歲;腦出血10例，外傷性腦出血術后30例，高血壓腦出血術后26例。隨意組60例，男50例，女10例;年齡45～76歲，平均 (52±8)歲;腦出血28例，外傷性腦出血術后22例，高血壓腦出血術后10例。兩組患者性別、年齡、疾病類型具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 營養支持組 在患者術后3～4d接到科室的營養會診，營養師根據患者情況早期4～6d應用易消化的具有免疫活性的高蛋白飲食，如谷氨酰胺、乳清蛋白粉、酸奶、果泥、含多肽麥芽糊精的全營素;待患者消化功能明顯好轉后改用含優質整蛋白的勻漿膳，并配合助消化的藥物或食物。均采用少食多餐，逐漸增加到需要量。早期在腸內營養不足的情況下，要求醫生給予 (800±200)kcal的腸外營養。在腸內營養漸增加到需要量時，提醒醫生漸減少靜脈營養，先減少葡萄糖量，再減去脂肪乳，最后減去復方氨基酸。總熱能供應原則按照Harris－Benedict公式確定基礎能量消耗 (BEE)，總能量=BEE×應激系數×活動系數×體溫系數。蛋白質總量=(1.8～1.5)g·標準體質量－1·d－1。

1.2.2 隨意組 醫師開會診單，患者及其家屬知道得很多或以經濟困難為由不愿配合營養支持治療，家屬喂患者幾天稀米油，然后就多喂些肉、蛋、奶、雞湯、骨頭湯這些高蛋白高營養的食物。

1.3 觀察指標 營養支持前和營養支持1周、2周后，患者血清蛋白 (ALB)、淋巴細胞分數 (TLC)、嗜酸粒細胞 (EO)變化情況，同時觀察患者消化、吸收、排泄、意識情況。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS12.0版軟件進行統計分析，計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后營養指標比較 營養支持前，兩組患者ALB、TLC、EO分數比較，差異無統計學意義 (P＞0.05);營養支持1周、2周時，兩組患者上述指標比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組治療后并發癥發生率比較 營養支持1周后，營養支持組并發癥發生率為28.8%，隨意組并發癥發生率為85.0%，兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05);營養支持2周后，營養支持組并發癥發生率為7.6%，隨意組并發癥發生率為86.7%，兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 兩組治療前后營養指標比較 (±s)Table 1 Comparison of nurtrition index between two groups before and after treatment

表1 兩組治療前后營養指標比較 (±s)Table 1 Comparison of nurtrition index between two groups before and after treatment

組別 例數 ALB(g/L)營養支持前 營養支持1周 營養支持2周TLC(×109/L)營養支持前 營養支持1周 營養支持2周EO分數營養支持前 營養支持1周 營養支持2周營養支持組 66 35.5±5.0 38.6 ±4.8 42.0±5.0 0.7±0.2 0.9±0.2 2.9±0.8 0.05±0.05 0.10±0.05 1.50±0.50隨意組 60 36.5±5.0 33.0±5.1 30.0±5.3 0.8±0.2 0.1±0.2 1.2±0.6 0.05±0.03 0.07±0.03 0.70±0.50

表2 兩組治療后并發癥發生情況比較 (例)Table 2 Comparison of complication rate between two groups after treatment

3 討論

科學的早期營養支持治療能明顯地減少并發癥的發生，提高綜合治療效果，縮短病程，減少醫療費用［4－6］。但是基層醫院的醫生們意識不到，患者家屬更意識不到，只知道當前節約營養支持的開支。他們都存在以下的認識誤區。

3.1 誤區1 術后早期喝幾天米油，然后多吃些含蛋白質豐富的肉、蛋、奶進行補養。這種情況對于不存在明顯應激狀態的病情輕者是可行的，但是對于做了大手術、嚴重外傷，特別是腦部手術、外傷、出血或缺血缺氧性腦病患者，會產生嚴重的應激反應。機制為:(1)在中樞丘腦的作用下，兒茶酚胺、甲狀腺素、生長激素、腎上腺素、胰高血糖素等激素濃度均升高，機體的分解代謝大大增強，在疾病的早期蛋白質供應不足時，體內的各種生物酶、抗體、免疫球蛋白等功能蛋白迅速被消耗掉，然后是消化肌肉蛋白，因此患者的消化、吸收、代謝、免疫等功能會迅速下降［7－9］。 (2)創傷后，丘腦通過神經體液反應軸使胃酸大量分泌，胃腸蠕動卻很弱，致使大量胃酸潴留腐蝕胃壁導致應激性胃潰瘍甚至出血。(3)腸黏膜的t1/2只有1.8d［10］，是體內代謝最快的器官，對蛋白質缺乏敏感。腸黏膜利用的蛋白質70%來源于腸內營養底物，30%來源于血液，所以腸內營養缺乏會導致腸黏膜迅速萎縮，消化吸收功能迅速下降［11］。當體內出現低蛋白血癥時，出血水腫最早最嚴重的也是腸黏膜，并出現谷氨酰胺的匱竭和應激狀態的升級。(4)應激反應嚴重時會出現高血糖、肝功能和 (或)腎功能急性損傷，甚至衰竭［12］。如果此時給予難消化的動植物整蛋白，腸胃不能消化、吸收，甚至會出現功能衰竭、應激性胃潰瘍出血、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等并發癥。高應激狀態下，必須給予半分解的易消化的高蛋白食物，如谷氨酰胺、多肽、麥芽糊精、果泥、酸奶等。

3.2 誤區2 認為牛奶可以成為嬰兒的主食，一定營養全面好消化，當然可以成為危重患者的主食。成人體內的乳糖酶在斷奶后逐漸退化，還有許多嬰兒天生乳糖不耐受，多喝牛奶甚至吃母乳也會腹瀉。另外牛乳蛋白80%是乳酪蛋白，而人奶70%多是乳清蛋白，多數黃種人對乳酪蛋白的消化吸收率不到50%，多喝牛奶會腹脹或腹瀉。可以每天適量喝發酵的酸奶，酸奶中的乳糖變成乳酸，蛋白被發酵，酸奶中還含有益生菌可以調節菌群失調，酸奶中的鈣吸收率也高，所以提倡喝酸奶［13］。

3.3 誤區3 正常成年人每天每公斤體質量只需0.8～1.0g的蛋白質［14］，而腦出血患者的蛋白質供應要增加1倍，只是由于腦出血導致顱內水腫、缺血、缺氧，丘腦受到刺激導致激素水平異常波動。高應激狀態下機體分解代謝異常旺盛，蛋白質消化速度、消化率、吸收速度、吸收率、合成速度、合成率都明顯下降，只有提供足量的優質蛋白質底物才能減輕負氮平衡，爭取達到正氮平衡。

3.4 誤區4 患者天天躺著睡覺不動，不需要多少營養。其實不然，成人每天維持體溫、呼吸、心跳、各種生物化學反應，每小時每公斤體質量大約需要1kg的能量。從事日常家務勞動消耗的能量只增加基礎消耗的20%～30%，而1位腦出血術后患者在應激狀態下代謝率會增加50%～60%，如果體溫升高1～2℃，代謝率會再增加13% ～26%［15］，其消耗相當于成人24h不停地從事強體力勞動消耗掉的能量。能量供應不足時，患者每天可消瘦1kg以上。

3.5 誤區5 在醫院是集中財力用藥治病，營養是等病明顯好轉了回家再慢慢養的事，所以出現每天幾千元的藥費舍得出，幾十元的營養支持治療費舍不得花的怪現象。許多患者家屬及醫生因為科學養生知識的缺乏，導致患者應激時間延長，免疫力下降迅速，嚴重低蛋白血癥，反復感染，并發癥不斷，花費大大增加，甚至導致致殘、致死率增加［16－17］。也是由于我們專業營養人員太少，宣傳不到位，營養支持治療的設施不到位，讓醫生和患者家屬不能充分信任。本研究結果表明，恰當的營養支持非常重要，能幫助腦出血昏迷患者減少并發癥發生率，改善病情狀況，值得引起患者家屬及臨床醫生的重視。

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