急性心肌梗死合并高血糖的臨床分析

張瑛潔

急性心肌梗死 (AMI)是臨床上常見的危重疾病。AMI幾乎均伴有不同程度血糖增高，大多數研究多側重入院隨機血糖增高對AMI的影響，而空腹血糖 (FBG)對AMI預后的影響報道較少。為了進一步明確空腹高血糖與AMI的關系，本文對AMI患者伴有血糖異常發生情況及對臨床事件的影響做了以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月—2012年6月在我院心內科住院明確診斷為ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)患者110例，其中男64例，女46例;年齡37～82歲，平均 (59.7±11.1)歲。入選標準為:(1)明確診斷為STEMI患者，符合2007年世界衛生組織制定的診斷標準;(2)發病時間在12h之內;(3)所有患者12h內行溶栓或經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術治療，溶栓患者臨床判斷再通。排除標準:(1)既往有明確的糖尿病病史者;(2)AMI合并陳舊性心肌梗死;(3)AMI發病＞12h者;(4)嚴重肝、腎功能障礙，腦卒中及其他嚴重疾病者;(5)近期應用激素者。

1.2 方法 所有入選患者于入院次日清晨空腹抽取靜脈血測FBG(空腹＞8h、入院＜24h)，依據血糖測定結果分為3組:A組 (FBG ＜6.1mmol/L)36例，B組 (6.1mmol/L≤FBG＜10.0mmol/L)46例，C組 (FBG≥10.0 mmol/L)28例。并測定B組和C組入院后第7天的FGB。患者入院5～7d行心臟超聲檢查，記錄心臟射血分數 (EF值)，同時記錄3組患者住院期間心血管事件 (包括惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克和心源性死亡)的發生情況，對3組心血管事件發生率進行對比分析。

1.3 觀察指標 統計3組患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、高脂血癥、入院時心功能情況、心肌梗死部位。測定兩組入院后第7天的FGB。入院后5～7d行超聲心動圖檢查，記錄左室射血分數 (LVEF)，記錄住院期間心血管事件 (包括心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常和心源性死亡)。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者基本資料比較 3組年齡、性別、高血壓、高脂血癥、吸煙史等情況比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 入院后第7天FGB異常率及LVEF比較 入院后第7天B組 FGB異常率為89.1% (41/46)，C組 FGB異常率為92.9%(26/28)，3組FGB異常率為60.9%(67/110)。A組LVEF值為 (52.00±0.25)%，B組 LVEF值為 (50.00±0.91)%，C組LVEF值為 (45.00±0.11)%，3組LVEF值比較，差異有統計學意義 (P＜0.05)。

2.3 3組梗死部位比較 3組梗死部位比較，差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.4 3組臨床事件比較 B組嚴重心律失常、左心功能不全等心血管事件發生率與A組比較，差異有統計學意義 (P＜0.05);C組嚴重心律失常、左心功能不全、心源性休克及病死率與B組和A組比較，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

表1 3組患者基本資料比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of basic information in 3 groups

表2 3組梗死部位比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of infarction location in 3 groups

表3 3組臨床事件發生率比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of clinical events incidence in 3 groups

3 討論

近年的大規模臨床調查研究發現:冠心病患者糖代謝異常的發生率顯著增加，其中AMI伴發高血糖的現象逐漸引起人們的重視。首次發生心肌梗死的患者約70%出現糖耐量受損或者糖尿病［1］。本研究結果顯示，B組和C組 (血糖異常組)共74例，占入選患者的67.3%，與上述研究結果基本一致;7d后，仍有60.9%的患者存在糖代謝異常。說明AMI患者中伴糖代謝異常發生率高，糖代謝異常患者可能是未確診的糖尿病患者或糖耐量受損的患者，若結合葡萄糖耐量試驗(OGTT)，可能糖代謝異常者遠高于以上的統計數字。

入院時一過性高血糖及糖尿病均為AMI預后不良的獨立危險因素［2］，多項研究結果表明:AMI入院時一過性血糖升高很常見，其住院期間及遠期病死率、充血性心力衰竭及心源性休克的發生率均顯著高于血糖正常組［3－4］。本研究結果顯示，C組LVEF較A組降低;B組的嚴重心律失常、左心功能不全等心血管事件發生率均比A組高;C組嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性死亡發生率均高于A組和B組，可見隨著血糖升高，AMI患者心功能越差，惡性心律失常、心力衰竭及心源性休克等并發癥發生率越高，病死率越高。這與血糖水平升高引起心肌損害密不可分，高血糖加重AMI患者心肌損害可能機制如下:(1)高血糖加重局部缺血心肌損傷，增加冠狀動脈無復流現象的發生，干擾缺血時局部心臟血流的恢復。Kersten等［5］報道AMI是一過性高血糖可導致側支循環減少，心肌損傷面積增加。(2)促進血小板激活和聚集，增加冠狀動脈內血栓形成危險［6］。 (3)加重血管內皮功能障礙［7］。(4)增加炎癥反應，而系統性炎癥反應是一種強有力的致血栓形成因素，能加速促凝血因子釋放和抑制自然抗凝物質活性［8］。

目前已達成共識再灌注治療是治療早期AMI的首選治療方案，能明顯降低病死率及再次心肌梗死發生率。但對于伴有血糖代謝異常的AMI患者，再灌注治療的益處將大打折扣。目前，隨著高血糖癥與AMI關系的進一步認識，在再灌注治療的同時，積極控制血糖，改善缺血心肌代謝障礙，日益引起重視。

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3 Capes SE，Hunt D，Malmberg K，el al.Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and withoutdiabetes:a systematic overview ［J］. lancet， 2000， 355(9206):772－778.

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5 Kersten JR，Toller WG，Tessmer JP，et al.Hyperglycemia reduces coronary collateral blood flow through a nitric oxide－mediated mechanism ［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2001，281:H2097 －H2104.

6 韓萍，宋麗萍，楊靜文.入院高血糖對無糖尿病的非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者近期預后的影響［J］.中國全科醫學，2010，13(7):2221.

7 楊風陽.急性心肌梗死與高血糖關系的研究進展 ［J］.中國全科醫學，2010，13(9):3021.

8 Wong VW，Mclean M，Boyages SC，et al.Creactive protein levels following acute myocardial infarctiong:effect of insulin infusion and tight glycemic contuol［J］.Diabetes Case，2004，27:2971 －2973.