深靜脈穿刺管治療肺膿腫的療效及體會(huì)

劉剛

肺膿腫是多種病原體感染引起的肺組織化膿性炎癥，導(dǎo)致組織壞死、破壞、液化形成膿腫［1］。在治療肺膿腫時(shí)，因肺部的膿液特別黏稠，導(dǎo)致引流困難，再加上膿腔壁十分肥厚，普通的藥物很難透過(guò)，從而影響其治療效果。臨床上以內(nèi)科抗菌治療及體位引流為主要方案，若形成慢性肺膿腫或膿腔較大，內(nèi)科治療效果不佳等情況下考慮行外科手術(shù)治療［2］。而鑒于外科治療主要以膿腫切開(kāi)引流、支氣管瘺修補(bǔ)為主要手術(shù)方式。考慮到這些因素，我院胸外科通過(guò)多年的探索，提出了肺膿腫穿刺引流灌洗治療肺膿腫的思路，且取得了很好的效果。筆者回顧性分析2008年6月—2012年6月我院胸外科實(shí)施經(jīng)皮肺膿腫穿刺引流治療的42例肺膿腫患者的臨床資料，現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年6月—2012年6月經(jīng)皮肺膿腫穿刺引流治療的肺膿腫患者42例，其中男31例，女11例;年齡19～78歲，平均46.4歲;膿腔直徑12～16cm;其中26例患者為慢性肺膿腫，16例為急性肺膿腫。患者出現(xiàn)的合并癥主要為肺源性心臟病、心肌病、冠心病、矽肺、肺癌、高原性心臟病、慢性腎炎、糖尿病和尿毒癥等疾病，都表現(xiàn)出不同程度的咳嗽、發(fā)熱、畏寒肢冷、胸腔刺痛及痰液多等特征。對(duì)于以胸內(nèi)科手術(shù)治療肺膿腫效果不佳者，多為白細(xì)胞數(shù)量較多，且通過(guò)實(shí)驗(yàn)室的影像檢查確定是肺或者肝臟膿腫，其他功能正常，經(jīng)碘過(guò)敏試驗(yàn)顯示為陰性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床確診為肺膿腫;(2)胸部CT檢查顯示肺膿腫直徑≥5cm;(3)體位引流不暢。將其隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，各21例。

1.2 方法

1.2.1 治療組 首先給予常規(guī)的藥物治療，即根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選擇合適的抗生素進(jìn)行治療，其次再給予患者霧化、祛痰、體位引流和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等系統(tǒng)的治療;最后在CT或B超定位下，以深靜脈穿刺針經(jīng)皮穿刺肺膿腫，抽出膿液后放入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入深靜脈管，在體表固定導(dǎo)管［3］。抽取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，外接負(fù)壓引流瓶持續(xù)負(fù)壓吸引引流膿液。若患者為初次進(jìn)行灌洗，應(yīng)該在保證無(wú)菌前提下，用灌洗液進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)和細(xì)菌的培養(yǎng)檢查，以確保臨床用藥的安全和有效。以后每天給予用10%氯化鈉溶液經(jīng)引流管向膿腔注射灌洗，至灌洗液清亮后，給予針對(duì)性應(yīng)用敏感抗生素+10%氯化鈉進(jìn)行膿腔保留注射，保留約1h后給予開(kāi)放負(fù)壓引流，膿腔感染控制后可根據(jù)情況隔日進(jìn)行10%氯化鈉溶液保留注射，直至膿腔完全的消除。

1.2.2 對(duì)照組 每天給予靜脈滴注1次含800 U青霉素的葡萄糖注射液;此外，還要每天肌肉注射0.5g的鏈霉素，或者根據(jù)過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果選用合適的抗生素;同時(shí)給患者做體位引流手術(shù)，在患者肺部的膿腔消失、癥狀改善且體溫恢復(fù)正常后，則能拔出引流管［4］。

1.3 護(hù)理

1.3.1 普通護(hù)理 保證室內(nèi)的空氣處于流通狀態(tài)，并做好防寒工作。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，如高熱或咯血等，盡量避免其下床活動(dòng)，并保證營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，以高維生素、高熱量、高蛋白質(zhì)和容易吸收的食物為主，同時(shí)確保飲用充足的水，以加快排泄體內(nèi)的有害物質(zhì)［5］。

1.3.2 監(jiān)視病情 時(shí)刻注意患者各項(xiàng)體征的變化情況，一旦有患者出現(xiàn)咯血或者痰里有血絲等情況時(shí)，要立刻通知主治醫(yī)生處理。如果患者在吐痰或咳嗽時(shí)，伴隨有胸悶、胸痛等情況，說(shuō)明患者胸腔內(nèi)的積液較多，且已發(fā)展為膿胸、胸膜炎或者膿氣胸等，需立刻給予及時(shí)的治療。

1.3.3 咳嗽等護(hù)理 因肺膿腫會(huì)引起患者咳嗽，并會(huì)咳出很多膿痰，故正確而有效的咳嗽方法對(duì)于肺膿腫咳嗽十分重要。首先，患者在咳嗽時(shí)，要不斷變換自身的體位，以利于濃痰順利咳出。其次，患者要飲用足夠的水，以加快身體內(nèi)部的水化作用，從而稀釋膿痰，使其容易排出。最后，應(yīng)密切觀察患者痰液的氣味、顏色、黏稠度等，并準(zhǔn)確記錄1d內(nèi)患者所排出痰液的總量。一旦發(fā)現(xiàn)患者的痰液帶有血絲，要立刻通知主治醫(yī)生，尤其是對(duì)于痰血較多或者咯血的患者，應(yīng)時(shí)刻注意其各項(xiàng)體征的變化情況，同時(shí)備齊急救藥物和相關(guān)物品，此時(shí)要保持患者處于側(cè)臥體位，避免窒息或者咯血等突發(fā)情況的出現(xiàn)［6］。

1.3.4 體位引流 主要利用支氣管和肺段等體位進(jìn)行引流，使支氣管內(nèi)痰液在重力的作用下，通過(guò)支氣管和氣管從患者體內(nèi)排出。要密切留意膿痰過(guò)多和身體虛弱的患者，防止因無(wú)法咳出膿痰而致使窒息的情況出現(xiàn)。而對(duì)于咯血、高熱或年老體弱者不宜采取體位引流，在緊急情況下，可通過(guò)支氣管鏡或負(fù)壓吸引器抽取膿痰。

1.3.5 抗菌消炎 由于肺膿腫會(huì)產(chǎn)生大量的病理產(chǎn)物，同時(shí)深靜脈穿刺管術(shù)也會(huì)造成人體出現(xiàn)相應(yīng)的炎癥，故需要給予患者合適的抗生素及祛痰止咳藥等。

1.3.6 保持口腔衛(wèi)生 護(hù)士要幫助患者在晨起、體位引流、飯后及睡前進(jìn)行徹底有效的漱口，以保證口腔衛(wèi)生。

1.3.7 心理疏導(dǎo) 護(hù)士要積極主動(dòng)地與患者交談，耐心地講解該病的特征和治療方法，讓其了解置管的重要作用，對(duì)其產(chǎn)生的疑慮及術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的不適等要給予解答，及時(shí)地消除患者在治療過(guò)程中產(chǎn)生的不良心理，比如不安、煩躁等［7］。通過(guò)給予患者有效的心理護(hù)理，以提高其戰(zhàn)勝疾病的信心，使其保持積極的心態(tài)去接受治療和護(hù)理。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 在深靜脈穿刺管治療肺膿腫半個(gè)月后，開(kāi)始評(píng)定治療的效果。治愈:患者的癥狀完全消除，膿腔消失或閉合;好轉(zhuǎn):患者的癥狀幾乎消失，膿腔至少減小;無(wú)效:患者癥狀的改善不明顯，膿腔的大小無(wú)明顯變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組治愈20例，治愈率為92.2%;好轉(zhuǎn)1例，好轉(zhuǎn)率為4.8%，無(wú)效0例。對(duì)照組治愈15例，治愈率為71.4%;好轉(zhuǎn)6例，好轉(zhuǎn)率為28.6%，無(wú)效0例。兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

肺膿腫是多種病原體感染引起的肺組織化膿性炎癥，導(dǎo)致組織壞死、破壞、液化形成膿腫。肺膿腫形成的膿液特別黏稠，導(dǎo)致引流困難，再加上膿腔壁十分肥厚，普通的藥物很難透過(guò)而發(fā)揮作用，故治療效果往往不好。目前治療的常規(guī)方法多為抗生素和體位引流，然而給予全身應(yīng)用抗生素藥物后，真正到達(dá)肺部的藥物濃度不到血藥濃度的1/30，甚至更少［8］。此外，因患者的支氣管黏膜等出現(xiàn)充血和水腫，并附帶有大量的膿痰，會(huì)使引流特別困難［9］。

深靜脈穿刺與肺膿腫穿刺置管比較，存在以下幾方面特點(diǎn):(1)受限于支氣管鏡的直徑大小，有些不能直接深入到病灶膿腔。(2)患者耐受能力差，對(duì)支氣管鏡灌洗產(chǎn)生恐懼心理，不能接受二次檢查治療，而穿刺置管可以達(dá)到一次操作反復(fù)沖洗的作用。(3)對(duì)患者心肺功能要求相對(duì)較高，而穿刺置管操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，患者容易接受。(4)氣管鏡灌洗不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察膿腔分泌物性狀及量的變化且不能做到規(guī)律的局部給藥。(5)置管負(fù)壓引流可以保持膿腔負(fù)壓狀態(tài)有利于殘腔閉合。(6)給予保留藥物灌洗可以保證藥物在膿腔內(nèi)留存較長(zhǎng)時(shí)間以發(fā)揮藥物的殺菌效果。(7)用10%氯化鈉溶液作為溶媒，不僅能把抗生素有效地送達(dá)病變組織而增強(qiáng)殺菌能力，還能有助于肉芽組織的生長(zhǎng)與修復(fù)，從而消除膿腔和炎癥。(8)灌洗液能通過(guò)刺激支氣管黏膜而利于患者咳出膿痰，同時(shí)可將藥物分散至各級(jí)的支氣管內(nèi)，使氣管黏膜的供血與供氧得到明顯改善，而提高通氣和換氣的能力。(9)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用相對(duì)較高。

胸內(nèi)科在以往治療肺膿腫時(shí)，通常給予高效的抗生素，由于需要長(zhǎng)時(shí)間的給藥，且藥物的利用率較低，很難有效的治愈肺膿腫［10］。而胸外科主要的治療方法為切除肺葉，因手術(shù)創(chuàng)傷大，不僅容易損傷和切除正常的肺部組織，還會(huì)引起膿胸、支氣管胸膜瘺及出血等。鑒于這種情況，我院結(jié)合了胸內(nèi)科和胸外科治療肺膿腫的優(yōu)點(diǎn)，提出了肺膿腫穿刺引流灌洗治療肺膿腫的思路。總而言之，深靜脈穿刺管術(shù)用于治療肺膿腫，療效好且并發(fā)癥少，同時(shí)其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、適用范圍較廣、療程短，故值得在臨床推廣和使用。

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