頸內動脈顱外段嚴重狹窄致腦梗死患者的病灶特點分析

李金英，靳 穎，鞠東升，劉祥玉，趙春哲，周艷波

近年來，頸內動脈顱外段 (extracranial internal carotid artery，EICA)狹窄問題越來越受到重視，它與腦梗死的發生、發展關系密切，文獻報道EICA狹窄引起缺血性腦血管病占20% ～30%，狹窄＞70%的患者卒中發生率更高［1］。本研究對我院40例EICA嚴重狹窄所致急性腦梗死患者的病灶特點進行分析，旨在為指導臨床檢查，及時準確地采取防治策略提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月—2011年12月在我科住院的40例EICA嚴重狹窄所致急性腦梗死的患者，臨床有腦血管病的癥狀和體征，年齡49～81歲，平均62歲;其中男29例，女11例;高血壓36例，糖尿病31例，心臟病7例，吸煙27例，飲酒18例。

1.2 血管檢查 使用3.0 T磁共振機，所有患者發病后24h內均行顱腦MRI檢查、彌散加權成像 (diffusion－weighted imaging，DWI)，所有患者發病后1周內均行顱內非造影劑磁共振血管成像 (magnetic resonance angiography，MRA)、頸部造影劑磁共振血管成像 (CE－MRA)。全部做數字減影血管造影(DSA)。

1.3 指標判定 根據顱腦MRI顯示梗死灶的部位和大小，將梗死灶分為:穿支動脈供血區梗死、分水嶺區梗死、皮層支動脈供血區梗死和大面積梗死;頸內動脈狹窄程度70%～99%定義為重度狹窄。

2 結果

2.1 梗死灶分布 40例患者中，穿支動脈供血區梗死13例，占32.5%，其中小穿支動脈供血區梗死 (病灶直徑＜2cm)3例，大穿支動脈供血區梗死 (病灶直徑＞2cm)4例，大、小穿支動脈供血區同時梗死6例;分水嶺區梗死22例 (皮質下分水嶺區14例，皮質分水嶺區3例，皮質下分水嶺區及皮質分水嶺區5例)，占50.0%;皮層支動脈供血區梗死3例，占7.5%;大面積梗死2例，占5.0%。

2.2 頸內動脈狹窄情況 左側頸內動脈 (internal carotid artery，ICA)重度狹窄18例，右側ICA重度狹窄15例，雙側ICA重度狹窄7例。顯示潰瘍斑塊者11例。CE－MRA與DSA結果基本一致。

2.3 Willis環情況 根據顱腦MRA和DSA觀察結果:Willis環完整者 5例，占 2.5%;Willis環不完整者 35例，占87.5%，其中前循環不完整10例、后循環不完整7例、前后循環均不完整18例。

3 討論

EICA嚴重狹窄可以引起嚴重的血管病事件，它所致的腦梗死病灶位于狹窄血管同側，主要表現為穿支動脈梗死和分水嶺梗死，本組分別占32.5%和55.0%。導致穿支動脈梗死的機制是EICA嚴重狹窄段粥樣硬化斑塊表面凹凸不平，血小板和凝血因子被激活，容易誘發血小板聚集，形成附壁血栓，當栓子脫落后進入顱內，堵塞血管形成腦栓塞;當不穩定斑塊內出血壞死形成潰瘍后，附壁血栓突然擴大容易破裂，栓子脫落進入顱內形成腦栓塞［2］。分水嶺梗死的機制主要是EICA嚴重狹窄致腦部低灌注，同時栓子清除能力下降也與皮質分水嶺梗死相關。皮質下型分水嶺梗死灶具有特征性，特點是病灶位于側腦室體部外上方，半卵圓中心或放射冠，位置比基底核層面高，呈串珠樣或融合成條索樣或鏈狀梗死灶［3］。我們觀察EICA嚴重狹窄的患者腦梗死灶以半卵圓中心串珠樣或部分融合病灶為主，而且臨床常表現進展性腦梗死。大面積梗死2例，機制是頸動脈狹窄水平的循環阻力增加，引起大腦中動脈分布區的低灌注，使該血管供應的腦組織出現梗死或粥樣硬化斑塊不斷增大，血栓脫落造成大腦中動脈主干閉塞。

本研究結果顯示，Willis環不完整者占87.5%，由于Willis環不完整，腦血管一級代償功能不好，更容易發生腦梗死。本組40例EICA嚴重狹窄的患者CE－MRA與DSA結果基本一致，說明對于EICA嚴重狹窄的患者CE－MRA敏感性較高，臨床可以用其判斷EICA病變的情況。

EICA嚴重狹窄的危險因素主要是高血壓、糖尿病，文獻報道，當兩種疾病同時存在時，頸動脈重度狹窄的程度較單純糖尿病或單純高血壓患者增高，在頸動脈重度狹窄患者中，腦梗死的發生率明顯高，說明頸動脈狹窄程度與腦梗死的發生密切相關［4］。對于用某一血管供血難以解釋的梗死灶，應注意頸部血管雜音，追查顱外段頸內動脈有無狹窄，以便及時采取干預措施。

對于頸動脈狹窄的患者注意防止低血壓、脫水、腹瀉等情況，以免造成低灌注性腦梗死。使用抗血小板藥和他汀類藥物是治療EICA狹窄的常用藥物，如果有不穩定斑塊，可采取雙聯抗血小板藥物治療，以穩定斑塊，防止栓塞事件。目前血管內支架是解決EICA狹窄的有效手段。

1 Alexander T，Gerald D，Gabriel RF，et al.Stroke with intemal carotid artery stenosis［J］.Arch Neurol，2001，58:605 －609.

2 陳紅兵，洪華，王瑩，等.頸內動脈顱外段嚴重狹窄和閉塞所致腦梗死病灶分布模式特征分析 ［J］.國際腦血管病雜志，2011，19(1):52－56.

3 劉娜，惠凱，李和永，等.腦分水嶺梗死與腦血管狹窄的相關臨床研究［J］.中國血液流變學雜志，2010，20(1):59.

4 徐斌，王得新，徐忠寶，等.頸內動脈狹窄與腦梗死關系的研究［J］.北京醫學，2006，28(6):329－330.