肺曲霉病的誤診分析

楊利芬，代從躍

肺曲霉病是由曲霉屬感染或吸入曲霉屬病原引起的一組急慢性肺部病變，臨床類型包括寄生型、過敏型及侵襲型［1］。其中侵襲型肺曲霉是肺曲霉病中最常見，也是最嚴重的類型。由于廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑、細胞毒藥物的廣泛應用，近年來，曲霉菌感染發生率明顯升高［2］，感染部位在呼吸道的比例居于首位［3］，其中最常見的是肺曲霉病，且發病率有逐年上升趨勢。由于肺曲霉病的臨床表現和X線影像缺乏特異性，常被誤診為大葉性肺炎、肺結核等呼吸道疾病，為進一步提高對該病的認識，減少誤診、漏診，現將我院收治的肺曲霉病32例臨床特點分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1—9月我院收治的肺曲霉病住院患者32例，其中男20例 (62.5%)，女12例 (37.5%);年齡45～82歲，平均 (65±17)歲。病例經痰培養和 (或)病理學檢查，診斷性治療而確診。

1.2 診斷標準 參考2007年《侵襲性肺曲霉病的診斷與治療》［4］。確診標準:穿刺或活檢標本的病理學檢查可見菌絲，并有肺組織損傷的相關證據，或經無菌操作自正常無菌部位取得的標本培養出曲霉菌。臨床標準:CT檢查可見特征性表現(符合下列3項中的1項)，(1)致密影、彌漫性小葉中心結節，邊界清晰的損害，伴或不伴指套征、日暈征;(2)空氣半月征;(3)空洞。實驗室標準:(1)痰液、支氣管肺泡灌洗液或支氣管刷、肺穿刺活檢標本檢出曲霉菌;(2)血漿檢出半乳甘露聚糖 (GM)抗原。

1.3 既往病史及臨床表現 本組32例患者中均存在慢性基礎疾病:慢性阻塞性肺疾病16例 (50%) (其中合并高血壓5例、糖尿病 4例)，肺結核 7例 (21.9%)，腫瘤 3例(9.4%)，支氣管哮喘 2例 (6.3%)，支氣管擴張 2例(6.3%)，類風濕關節炎2例 (6.3%)。臨床表現:均有不同程度的咳嗽、咳痰，胸悶、氣促;伴發熱12例，胸痛5例，痰中帶血4例。

1.4 檢查方法

1.4.1 肺CT表現 CT表現具有多樣性:(1)肺部單發或多發彌漫性小結節影或腫塊影18例，病灶多位于肺外帶，靠近胸膜，其中9例結節影或腫塊影周圍可見“日暈征”，6例腫塊或結節內形成空洞或“半月征”，肺野呈磨玻璃樣變;(2)肺炎型11例，其中表現為單側中下肺野彌漫性點片狀密度增高影5例，一側肺上野表現為斑片狀陰影，酷似浸潤性肺結核改變4例，肺實變胸腔積液2例; (3)胸膜下楔形實變影3例，廣基在胸膜側，邊緣毛糙模糊，局部胸膜增厚。

1.4.2 纖維支氣管鏡檢查 纖維支氣管鏡檢查18例，其中8例鏡下未見明顯異常，受累支氣管壁呈非特異性炎癥改變7例，鏡下見結石樣或結晶樣異物阻塞管口或突向管腔3例。纖維支氣管鏡下刷檢，肺泡灌洗培養見曲霉菌或菌絲14例。

1.4.3 實驗室檢查 反復痰培養查見曲霉菌或菌絲12例，肺穿刺活檢查見曲霉菌或菌絲8例。

2 結果

2.1 臨床確診 28例是纖維支氣管鏡或手術活檢、多次痰培養提示曲霉菌生長而確診，4例為擬診病例 (肺CT提示空洞伴空洞內軟組織影)，經診斷性治療后空洞縮小吸收而診斷。32例患者在確診之前，初步診斷為肺曲霉病3例 (9.4%)，細菌性肺炎14例 (43.8%)，肺部陰影性質待查9例(28.1%)，肺結核 4例 (12.5%)，支氣管擴張 2例(6.2%)，誤診率為90.6%。

2.2 治療及轉歸 手術治療6例，伏立康唑治療14例，伊曲康唑治療6例，兩性霉素B治療3例，氟康唑治療3例。治愈11例，好轉出院繼續服藥9例，死亡4例，自動出院4例。

3 討論

肺曲霉病主要由煙曲霉引起，該菌常寄生在上呼吸道，只有機體免疫力降低時才致病，肺曲霉為條件致病菌主要經空氣傳播，常發生于有慢性基礎疾病、ICU病房、長期使用廣譜抗生素的患者。本組病例中均有慢性病，其中50%的是慢性阻塞性肺疾病［5］，近年來研究結果提示入住ICU的重癥COPD患者是肺曲霉病的高危人群，且在這一人群中，肺曲霉病難以與普通細菌感染相鑒別，診斷困難，病死率極高。張耀亭［6］認為慢性氣道疾病和結構損傷肺病的氣道黏膜屏障破壞，氣道黏液、抗體、溶菌酶、過氧化物酶分泌減少，纖毛的破壞及運動減弱，氣道廓清能力下降，肺泡巨噬細胞及中性粒細胞的吞噬功能低下，不能阻止曲霉菌在氣道的黏附、定植、移行和侵襲，當吸入大量曲霉孢子或原定植的曲霉載量增大時即感染發病。因此，如果有慢性氣道疾病和結構損傷性肺病的患者感染時給予足量抗生素治療病情沒有改善甚至加重，且肺部浸潤持續存在時，應高度警惕肺曲霉病，反復病原學檢查。

肺曲霉菌病臨床表現無特異性，本組病例都有不同程度的咳嗽、咳痰，胸悶、氣促;伴發熱12例;胸痛5例;痰中帶血4例，這些癥狀無特異性。影像學表現為小結節影或腫塊影18例、肺炎型11例、胸膜下楔形實變影3例。本組病例中初步診斷為肺曲霉病的僅有3例 (9.4%)，誤診率高。肺曲霉病的診斷需結合病史［7］，影像學有空氣半月征、指套征、日暈征，近端支氣管擴張同時伴有磨玻璃樣、肺實變、支氣管周圍實變及彌漫性小葉中心結節等。確診是培養出菌絲或曲霉菌［8］。影像上易與肺結核、支氣管擴張、肺不張、肺癌、支氣管肺炎、大葉性肺炎等疾病相混淆。特別是伴空洞易誤診為肺結核、肺癌。故凡有慢性病基礎病史，應用廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物出現肺部癥狀經治療長期不愈者，應考慮本病的可能。肺曲霉菌感染發病率增長近年來呈上升趨勢，增長速度明顯快于臨床醫生認識的程度，常造成誤診誤治［9］。文獻報道，而且治療起來老年人比中年人臨床療效差，真菌清除率低，病死率高［10－11］，所以應引起臨床醫生的重視。惡性腫瘤患者、免疫力低下者預防曲霉菌感染甚為重要。在治療期間，應提高患者的免疫功能，合理使用抗生素，減少或避免侵入性操作，加強支持和免疫調節治療［12］。

1 中華醫學會呼吸病學分會感染學組，中華結核和呼吸雜志編輯委員會.肺真菌病診斷和治療專家共識［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30(11):828.

2 曽春雪，朱煥玲，胡楠，等.伊曲康唑治療血液惡性疾病真菌感染50例療效觀察 ［J］.2008，23(14):1039－1040.

3 韋仕高，韋忠理.院內真菌感染現狀分析 ［J］.中國醫學創新2010，7(14):38－39.

4 姚婉貞.侵襲性肺曲霉病的診斷與治療［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30(11):814.

5 賀航詠，丁琳，張慶元，等.連續血清半乳甘露聚糖檢測在重癥慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺曲霉病診斷和預后評價中的價值［J］.中華結核和呼吸雜志，2011，34(8):574.

6 張耀亭.關注非經典免疫抑制索主的非典型肺曲霉病［J］.臨床肺科雜志，2010，15(6):751－752.

7 王玲璞，郭季宣，程鋼.肺曲霉菌病的X線表現與對照分析［J］.中國防癆雜志，1999，21(1):31－33.

8 中華內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則 (草案) ［J］.中華內科雜志，2006，45(8):697－701.

9 蔡少華，清怡.肺曲霉菌病21例臨床分析［J］.軍醫進修學院學報，2009，30(1):62.

10 趙鳳芹，李立，王翠華，等.老年惡性腫瘤患者呼吸道深部真菌感染60例臨床分析［J］.中國老年學雜志，2003，23(5):319－320.

11 姜愚，李俊英，李梅，等.癌癥患者院內肺部真菌感染的臨床分析 ［J］.癌癥，2004，23(12):1707－1709.

12 馮志山，徐兵，侯天文，等.腫瘤患者的念珠菌感染及其相關因素分析 ［J］.臨床薈萃，2007，22(7):503－504.