頸動脈支架置入術的應用

鄧斌

頸動脈支架置入術 (carotid stenting，CAS)是一項最近幾年開展的微創手術方法，隨著神經血管介入技術的發展，目前已被認為是治療頸動脈狹窄的有效手段，創傷小、見效快、并發癥少等，具有很多傳統治療方法頸動脈內膜剝脫術 (carotid endarterectomy，CEA)無法比擬的優勢。現將近年來CAS的應用綜述如下。

1 CAS的療效分析

CAS目前已被廣泛應用于頸動脈狹窄的治療中，對于此疾病相關癥狀的改善療效尤為明顯。

1.1 卒中后抑郁 (poststroke depression，PSD)PSD常見于腦血管疾病后，對患者的病情康復的影響無法估量。現已發現，頸動脈狹窄對于抑郁及其他神經心理障礙性疾病的病理生理過程具有促進作用。黃河清等［1］通過對52例癥狀性頸動脈重度狹窄患者實施CAS發現，CAS對于癥狀性頸動脈狹窄患者的抑郁癥狀有明顯的改善作用，且其療效優于經典抗抑郁藥物如氟西汀等。

1.2 頸動脈狹窄后認知障礙 目前研究認為，頸動脈狹窄可能是認知功能障礙的獨立危險因素［2］。頸動脈內膜剝脫術(CEA)作為治療頸動脈狹窄的“金標準”，對于認知功能的改善已被公認。研究發現CAS與CEA對頸動脈狹窄患者的認知功能具有近似的改善程度［3］。

1.3 腦卒中 頸動脈狹窄與卒中有著密切的聯系，是缺血性卒中發作的主要原因之一。有資料顯示，癥狀性頸動脈狹窄70% ～90%的患者2年之內卒中發生率高達26%［4］。對于CAS治療頸內動脈起始部位狹窄所導致的缺血性卒中的最佳適應證為頸動脈狹窄程度＞70%的潰瘍性斑塊;用正規的藥物治療無法控制的反復發作的短暫性腦缺血發作 (TIA)癥狀［5］。但是CAS對于狹窄支配的功能區域已存在大面積的低密度病灶［6］，或者近期已經發生腦梗死并且導致嚴重的臨床癥狀、肝素、阿司匹林及其他抗血小板聚集類藥物禁忌、高血壓控制不良的患者［7］，植入后有引發腦出血的可能性，應避免使用。關敏等［8］利用Meta分析法評價CEA與CAS對頸動脈狹窄治療1年內死亡和卒中、死亡、卒中、重度再狹窄及閉塞事件發生情況，結果是這兩種治療方式術后1年死亡、卒中事件的發生率無明顯差異，但是CAS后1年重度再狹窄發生率為CEA的1.99倍。

2 CAS療效的影響因素

顱外頸內動脈狹窄通常為動脈粥樣硬化斑塊積累而成，王凱華等［9］發現，術前斑塊的性質與支架術后尤其是中間段的自我膨脹程度密切相關，術前頸動脈狹窄為軟斑塊的支架術后自我膨脹程度最大，療效最好;建議那些術前因為嚴重鈣化導致的狹窄還是以選擇外科手術為佳。頸動脈支架大小對于術后療效的影響目前尚無大規模的臨床研究，但是已經發現選擇頸動脈直徑相對大的支架植入后，更有利于支架的持續膨脹，只是最佳的支架－動脈比例至今還尚未清楚。雖然CAS的適應證較CEA更加廣泛，對于后者無法突破的禁忌，如高位頸動脈狹窄、鎖骨下動脈狹窄、一側狹窄對側閉塞等病變都可以選用CAS來解決。但是CAS并不是對所有的頸動脈狹窄有效，迄今缺少充分證據表明，CAS對顱外頸動脈硬化狹窄患者更有利［10］。

3 CAS的不良反應

作為一種新術式，操作技巧和輔助的手術器械方面都會有不同程度的不完善的地方，并發癥不可避免。CAS較為常見的并發癥包括腦梗死、皮下血腫、支架內血栓形成、動脈閉塞、高灌注綜合征、血流動力學異常、支架變形等。

3.1 皮下血腫 皮下血腫是頸動脈支架植入術后最常見的并發癥之一，多于鞘管拔出后發生。原因有多種，包括術者的原因如解剖位置不明確重復穿刺、術后穿刺點壓迫不當;患者的因素如圍術期未能有效的制動、患側過早活動等。建議在不斷提高穿刺技術的基礎上，可以將股動脈壓迫在股骨上而不是皮膚穿刺點周圍;叮囑患者嚴格臥床24h，可以有效避免穿刺點的出血、血腫的發生［11］。

3.2 血流動力學異常 CAS引發的頸動脈竇反射引起的血流動力學損害亦是常見的并發癥，主要表現為一過性或者持續性的低血壓和心率減慢，尤其是后者可能會增加術后心腦血管事件的發生率［12］，甚至會危及生命。葉強等［13］通過對CAS患者發生血流動力學損害的危險因素進行單因素分析，發現重度狹窄、球囊后擴張是血流動力學損害的獨立危險因素 (F=16.31、19.05，P均＜0.05)。另有研究發現，狹窄與分叉部的距離＜10cm、偏心性狹窄和伴有鈣化斑這些都是術后低血壓的易發因素［14］，分析可能是狹窄部位與球部距離越近，則圍術期對球部的刺激就越明顯，因而血壓及心率的變化也就會越大。喬立等［15］認為對于高危患者完善術前準備，對阿托品不敏感的患者術前安放心臟臨時起搏器，盡量減少球囊擴張的次數和擴張的時間等措施都可以減少血流動力學的變化。

3.3 高灌注綜合征 (hyperperfusion syndrome，HPS)HPS是頸動脈支架植入術后最嚴重的并發癥之一，此概念是由Sunds等在上世紀70年代時首次提出，常出現于術后數小時至3周內［16］，通常表現為頭痛、抽搐、精神癥狀和局灶性神經功能缺損等相關癥狀［17］，甚至顱內出血等，同時伴有明顯的血壓升高。影像學檢查TCD可見同側大腦中動脈血流速度異常升高，發生率在1.1%～6.8%。目前對于其危險因素尚不完全清楚，但是新近或者既往卒中史、腦內盜血、術前狹窄＞90%、側支循環不佳、多年高血壓病史等因素已獲得較多學者的贊同。對于其預防［18］，建議對高危人群手術前后密切監測TCD或者灌注CT的變化情況，嚴格控制血壓。

3.4 急性血栓形成和術后再狹窄 此類并發癥是衡量CAS手術成功率的主要指標之一。對于此類并發癥的預防，首先是CAS術前口服抗血小板聚集藥物至術后4～6周，終身服用阿司匹林，如若阿司匹林過敏可用氯吡格雷代替［19］;其次植入導引導管時需要應用超硬交換導絲并使其遠端固定于頸外動脈中［20］;針對狹窄出的口徑選用適宜型號的低壓球囊，而不必要力求形態學上的完美。

CAS為頸動脈狹窄及其相關癥狀提供了一條更為安全有效的道路，被越來越多的患者所接受。但是作為一個新發展起來的技術，還缺乏可供參考的操作規范，存在很多潛在的風險，也給手術的近期和遠期療效的評價帶來弊端。相信隨著CAS手術技術的日趨成熟和輔助器械的不斷改進，此術式會有更加寬泛的應用空間。

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