心肺復蘇指南在心跳驟停患者護理配合中的作用

蔣艷

心跳驟停是指心臟突然停止搏動，心臟為全身供血的功能因而喪失，引起各臟器包括心臟本身缺血缺氧，從而導致患者突然死亡，醫學術語也稱為猝死［1］，多見于冠心病、溺水、電擊、雷擊、嚴重創傷、大出血等。常見的發生原因是患者存在器質性的心臟疾病，如心腦血管疾病、高血壓、冠心病等，長期存在心電功能異常，患者發生突發性的心率失常，引起心室纖顫，導致心跳驟停［2］。心跳驟停是臨床死亡的標志，但此時患者并未生物學死亡，如能及時搶救，仍有復蘇的可能。對心跳驟停患者采取的急救措施全過程即為心肺復蘇，這也是臨床醫護搶救治療最重要最基礎的內容之一［3］。為提高搶救的成功率，醫學管理機構根據多年的臨床經驗總結，制定了統一指導對心臟驟停的搶救辦法，即心肺復蘇指南。心肺復蘇指南已經誕生了50多年，它對心臟驟停的急性復蘇操作和護理配合都做出了嚴密的、具體的規定，實施一段時間，當有新的更好的辦法能提高復蘇成功率以及改善復蘇效果時，指南就進行一次更新，大約是5年一更新，用新的更有效的急救和護理方法代替老的規定［4］。

心肺復蘇的關鍵是立即進行，可有效幫助患者替代心肺功能的搶救措施，使患者心肺等關鍵器官能維持最低代謝需求不至壞死。如搶救措施有效，建立并維持這種有效的人工外循環，直到患者的自主循環功能恢復［5］。因心臟驟停導致身體各器官得不到必要的血液供應，時間稍長就會導致細胞組織壞死，因此心肺復蘇以盡快幫助患者建立代償性的血液循環和呼吸循環為主要思路。由于心跳驟停昏迷后，舌常后移堵塞氣道，因此心肺復蘇首先要作的是按壓胸部，幫助肺部氣體排出，疏通呼吸道。然后對被搶救者進行人工呼吸，幫助其恢復自主呼吸。同時通過按壓胸部等方式，幫助肺部排氣和以外力將心臟的血液輸送到個臟器以維持最低需求，特別是心肺等重要臟器［6］。而心肺復蘇指南對整個搶救過程以及每一步措施都做了明確的細化規定，以提高搶救效率，盡最大可能地幫助患者恢復生命。下面對復蘇護理措施以及心肺復蘇指南對這些措施的指導作用做以下綜述，旨在了解心肺復蘇指南的重要性和必要性。

1 急救與護理方法

1.1 應急準備 預備實施對心跳驟停患者進行急救的科室應做好各種應急救治設備的準備，如急救車上要預備好氣管插管、除顫、心電圖監測儀器等設備，備有各種應急藥品的急救箱。所有的設備、儀器和藥品要指定專人管理，專人定期檢查，保證能運轉良好，使用藥品后要及時補充，隨時保持應急狀態，同時護士要熟練正確掌握設備的操作方法［7］。平時要制定有并能順利的緊急預案，保證有心跳驟停報告時能立即啟動緊急預案，保證救治措施能及時順利進行。

1.2 病情評估 到達現場后立即評估病情，判斷是否屬心跳驟停。最新的2010年心肺復蘇指南對心跳驟停做了如下定義:頸動脈搏動消失、循環消失是判斷心臟驟停的特征指標。要求對所有無反應、無呼吸或呼吸不正常的患者均應立即啟動復蘇急救，而不是待心電監測后再進行急救，同時尋求其他醫務人員協助搶救［8］。如患者無反應、意識不清及頸動脈搏動消失就應立即進行復蘇急救，而不能等其他特征得到檢查后再進行急救，同時也不能離開患者去找醫生或取急救器材［9］。

1.3 建立人工循環 發生心跳驟停后，幫助患者建立人工外部循環是能否救治患者的關鍵。最新的2010心肺復蘇指南對胸部按壓的具體部位、頻率和力度都做了明確的細化規定，這是因為有效的按壓次數和急救成功率有密切的關系，且按壓后胸廓必須回彈復位，否則影響吸氣效果，造成過度通氣［10］。急救時，應該將患者平臥在較結實平整的物體或地上，按壓的部位為胸骨的中1/3段與下l/3段的交界處，有節律地的按壓左右心室，促使血液受壓注入主動脈和肺動脈，提供心臟的部分功能，以維持心肺最基本的循環，為心臟自主性節律性的搏動恢復創造條件［11］。2010版的心肺復蘇指南將2005版本的每分鐘按壓100次改為不得低于100次，按壓的幅度從4～5cm改為不少于5cm，且中間不得停頓［7］。按壓時對患者靜脈注射促使心血管興奮的腎上腺素，劑量為1mg，3～5min重復注射1次。如需電擊除顫，應配合醫生將電極分別置于被救者胸骨右緣第2～3肋間和左腋前線4～5肋之間，電擊1次后立即開始心肺復蘇，若1次不成功進行2min心肺復蘇后進行1次電擊除顫。恢復心跳后嚴密監測心率、心律、血壓等各指標的變化［12］。

1.4 開放氣道 開始心肺復蘇急救時，盡早建立簡易輔助呼吸通道對救治效率有很大的幫助。氣管插管都通過呼吸器幫助患者輔助通氣，既可部分代替肺功能，使人體能得到一定的氧氣供應，還可以迫使肺在外部作用力下，被動運轉［13］。因此復蘇過程中必須及時吸痰，保持呼吸道暢通。

1.5 迅速建立有效給藥途徑 靜脈給藥是心跳驟停患者最有效的給藥途徑，因為其他給藥方式對患者已經作用不大，通過血液循環系統是惟一可能將藥物送達指定位置的方式［14］。在胸部按壓的幫助下，可以部分替代心臟的功能，將血液送到急需血液的臟器，同時按壓恢復時能把靜脈血吸入心臟，因此藥物能跟隨血液到達作用器官。離心臟最近的中心靜脈給藥能達到最好的效果，靜脈給藥方式應采用靜脈留置針并連接三通的方式，才能既保證及時給藥，又利于固定，且操作簡便快捷［15］。氣管給藥也是急救時常采用的一種給藥方式，但由于其吸收效果不如靜脈直接給藥，因此劑量要求比靜脈給藥高，一般要求3～5倍以上［16］。

1.6 除顫和心電監護 在完成以上的急迫操作過程后，給予患者心電監護，觀察是否需要進行除顫操作，心電監護和除顫均不要妨礙胸外按壓操作，盡量減少按壓的中斷時間［17］。除顫應采用雙相波，最新的心肺復蘇指南已經將除顫方式從連續3次單相波改為1次雙相波。這是因為雙相波除顫成功率高，減少了電擊的次數，因此對心肌損傷小，電擊次數少也相應增加了胸部按壓時間［18］。

1.7 保護腦功能 大腦功能受到的損傷程度與預后生活質量密切相關，因此復蘇過程對大腦功能要進行有效保護。急救開始時，應用冰帽對頭部降溫，降低腦組織代謝活躍水平，減少腦部氧耗量，保護復蘇期得不到足夠血液輸入容易受損的腦功能，從而神經受損程度降低，對意識的恢復也有很大的幫助［19］。

1.8 分工協作 急救人員應分工協作，以現有的人手，盡量做好每一步的急救復蘇措施，做到急救復蘇工作中互不干擾，但對每一項急救措施都有人實施和負責，避免分工不均導致某些急救措施未及時實施。

2 2010版心肺復蘇指南的新變化

2010版心肺復蘇指南與2005年的相比，對于專業急救人員，主要對以下幾個方面進行了更新:(1)將除新生兒外的所有心跳驟停患者的急救流程從開放氣道 (A)、人工呼吸(B)、胸外按壓 (C)更改為胸外按壓 (C)、開放氣道 (A)、人工呼吸 (B)，即從A－B－C改為C－A－B，優先進行胸外按壓，再進行人工呼吸，與以前的要求順序有較大的改變［20］。(2)將2005年的四早生存鏈改為五個，即盡快建立急救醫療服務體系、盡快進行心肺復蘇、快速除顫、有效的生命支持、心跳驟停后的綜合處理［21］。

這是因為人們根據臨床急救經驗發現，對心跳驟停患者最好的生命支持方式是胸部按壓和除顫，而原來實施的開放氣道可能耽誤胸部按壓的時間，失去搶救患者的寶貴時間［22］。在2005年的指南中，要求通過“一聽二看三感覺”來評估呼吸心跳后，再進行胸外按壓;在2010年的指南中進行了修改，不再有“一聽二看三感覺”，立即將病人置于復蘇體位 (平臥位)，觸摸頸動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓，并與30次按壓后，再進行2次通氣［23］。這是因為，心跳驟停患者的意識和呼吸已經不正常，對呼吸的評估既不能取得好的結果，又浪費了寶貴的搶救時間。

3 心肺復蘇指南對護理的指導意義

3.1 復蘇指南對專業急救人員的必要性 心肺復蘇急救是每一個醫務工作者都需掌握的技術，因多種嚴重疾病和突發病情及創傷都可導致心跳驟停，而進行心肺復蘇是挽救患者生命的必須也是惟一手段。因此心肺復蘇幫助患者恢復心跳和呼吸已深入每位醫務工作的工作中，對復蘇的技術都必須有一定的了解［24］。但對專業的急救人員和非專業急救人員，對心肺復蘇技能的掌握要求差距很大，非專業急救人員只需要掌握基本的處理流程，即胸外心臟按壓，弱化人工呼吸作用，呼救等待救援，而專業的急救人員需要熟練掌握每一步救治措施細節［25］。心肺復蘇指南中的每一項規定和指導意見都是臨床醫護人員多年復蘇急救工作的經驗總結，是以無數患者的生命作為代價得出的教訓。每一次心肺復蘇指南的更新，不僅僅是簡單對現有的心肺復蘇操作進行替換，重要的是如何在現有條件下為心臟驟停患者提供更規范和更理想的救治方法。新指南將心肺復蘇的急救重點放回到每一項具體的操作上，其原因可能有以下幾點: (1)通過多年的發展，整個急救復蘇過程已經很完善，所有必需和有效的措施都已經加入進來，對操作細節進行改進是可行的一項選擇［26］。(2)在已規范復蘇流程的指導下，臨床醫護人員對每一項操作的細節進行了反復學習和改進，逐漸總結出了效果最高、復蘇成功率最理想的操作方法［27］。

3.2 對人員的再培訓 新指南的急救流程已做了較大的變化，需要對所有已學習過的人員進行再培訓，以便他們掌握復蘇效果更好的新方法。我們對我院所有的急救護理人員進行全面的培訓，對新進的急救護理人員，要求其熟悉掌握對心跳驟停患者的急救復蘇過程，必須掌握指南規定的護理配合方法，對以前進行過急救復蘇培訓的人員，要求其學習新指南中對細節的修改，理解修改的意義，并進行鍛煉，掌握復蘇方法。我們的復蘇急救培訓鍛煉包括以下幾方面:(1)掌握每一項具體的急救復蘇方法，如胸部按壓的方式和要求、氣道疏通和維持、人工呼吸、心電監測、電擊除顫的方法和要求、急救藥物給藥方式和劑量要求。這些項目均要所有培訓者進行全面學習并進行多次模擬鍛煉，達到熟練掌握的目的。(2)組建復蘇急救團隊，以團隊為單位進行施救培訓鍛煉，訓練他們根據實施復蘇急救的具體人數，來快速制定合理分工方式的能力。使她們能通過鍛煉，在緊急情況發生時，能盡快地投入復蘇急救，協調相互的工作，使復蘇工作能順利有效進行［27］。(3)為提高其學習積極性，我們將優秀的模擬復蘇過程拍攝成光碟，讓學習者對照自己的特點，進行分析。當有復蘇急救發生后，讓每一位參與者事后進行回顧分析，剖析自己在急救時的經驗、教訓，以使他們能進行針對性的改進，并讓其他人員對這些經驗教訓進行學習，全面提高所有急救人員的能力。(4)加強交流與學習，創造條件讓相關人員外出交流學習，了解其他人員在工作中的經驗和優點。

心肺復蘇指南對心跳驟停患者的急救做出了詳細全面的指導，是臨床參加急救醫護人員必須掌握的知識，同時，根據其指導精神，實施中總結出來的有益復蘇經驗，也應進行交流學習，以提高復蘇成功率。

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