同期雙側微創手術治療中青年單側自發性氣胸628例分析

劉勝中，曾富春，薛 洋，叢 偉

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心胸外科，四川 成都 610072)

自發性氣胸多見于中青年患者，尤其是身材瘦長或扁平胸廓體型者較易發生，常為單側發病，其主要病理基礎為肺大皰破裂［1］。傳統保守治療方法復發率高，外科手術是治愈自發性氣胸最有效的方法［2～4］。但術后部分患者對側可發作氣胸，需再次手術。我科2003年3月至2011年12月，對628例中青年單側自發性氣胸患者經腋下小切口(Limited axillary thoracotomy，LAT)或電視胸腔鏡(Video-assisted thoracoscopy，VAT)同期行雙側肺大皰切除及胸膜固定術，取得良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共628例，男557例(88.7%)，女71例(11.3%);年齡14～41歲［(23.1±9.6)歲］，其中18～28歲患者 465例(74.0%)，學生 366例(58.3%)。主要癥狀為胸痛、胸悶、氣促;在搬重物、劇烈咳嗽或運動時發病者145例(23.1%)，無明確誘因者483例(76.9%)。首次發生氣胸者402例(64.0%)，再次或多次發生氣胸者 226例(36.0%)，最多發作5次;121例(19.3%)已行胸腔穿刺抽氣術，165例(26.3%)已行胸腔閉式引流術。查體:氣管均向健側移位，患側叩診呈鼓音，呼吸音減低或消失。術前均由胸部X射線片和胸部薄層CT掃描檢查確診。胸部X射線片提示肺壓縮約20% ～100%，285例(45.4%)可見明顯肺大皰，73例(11.6%)合并血胸;氣胸位于左側 448例(71.3%)，右側180例(28.7%)。495例(78.8%)胸部薄層 CT掃描發現患側有肺大皰，266例(42.4%)發現對側有肺大皰。所有患者均愿意同期行雙側微創手術，并簽知情同意書。

1.2 手術方法 均采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復合麻醉，術中單肺通氣。術前未行胸腔閉式引流而直接手術患者(肺壓縮≥50%)，麻醉前在氣胸側胸前外側第2肋間隙插入粗針頭排氣，麻醉成功后，采用標準開胸式側臥位，完成氣胸側手術后翻轉體位再行對側手術，術側上肢上抬90°懸吊固定。經LAT徑路手術的患者選擇腋下第3或第4肋間隙3～5 cm小切口入胸，血氣胸患者先止血，再詳細探查各肺葉的情況，尋找肺大皰和肺漏氣的部位，肺大皰和漏氣部位不明顯時采用膨肺、試水等辦法確定手術靶區及手術方法;用切割縫合器或殘端閉合器切除或閉合明顯肺大皰，對較小的肺大皰采用絲線縫扎或結扎處理。經VAT手術的患者于腋中線第6或第7肋間隙戳孔，放入胸腔鏡探查，并于第3或第4肋間隙腋前線和肩胛下角線下一肋間隙分別戳孔進行手術，采用腔鏡用直線切割縫合器切除肺大皰。肺切緣噴灑生物蛋白膠或瞬康膠防止出血和漏氣。處理完肺大皰后常規用碘酒紗布涂擦第4肋間隙以上壁層胸膜和肺臟表面行胸膜固定術。關胸前請麻醉醫生膨肺檢查有無漏氣(壓力≤30 cmH2O)，并于第6或第7肋間隙腋中線處安置胸引管一根，深達胸腔頂部。術后予以抗感染、止痛等治療，同時鼓勵患者主動咳嗽、吹氣球，促進肺復張。胸引管無氣體溢出、每日胸引量少于100 ml，復查胸部X射線片提示肺復張良好(肺壓縮＜20%)，可拔除胸引管。

2 結果

2.1 術中探查及術后病檢結果 所有患者雙側均存在肺大皰，且大部分對稱存在。肺大皰位于上葉尖段568例(90.4%)、上葉尖段和下葉背段40例(6.4%)、中葉或下葉背段20例(3.2%)。所有患者切除的雙側肺組織術后病檢證實均為肺大皰。

2.2 手術療效 經LAT手術374例(58.0%)，經VAT手術254例(42.0%)。全組手術時間(101.4±47.8)min，術中失血量(31.5±19.3)ml;術后保留胸引管時間(3.5±1.4)d，術后住院時間(4.5±3.5)d。術后并發胸內出血1例，復張性肺水腫3例，切口愈合不佳3例，均治愈出院，無手術死亡病例。術后通過門診及電話隨訪432例(68.8%)，隨訪(35.7±10.1)個月，2例(0.5%)復發氣胸。

3 討論

張韶巖和葉芃等報道，絕大多數自發性氣胸患者的肺大皰位于上葉尖段［5，6］。關于其病因，Withers認為瘦長體型的患者由于肺的快速生長而引起肺尖局部缺血，易發生營養性血供障礙，再加上通氣量較大，易導致肺泡彈力纖維破壞形成肺尖部大皰;個子高的患者雙肺上葉特別是肺尖部胸膜腔負壓較肺底大，肺尖傳導的壓力高，致使擴張的肺泡破裂形成氣胸［7］。張其剛等研究表明，胸廓結締組織和肺彈力纖維發育異常引起胸廓和肺組織生物力學改變，可能是扁平胸廓青少年易發生自發性氣胸的一個主要原因［8］。因此，在中青年患者中，雙側肺尖部肺大皰形成最為多見，有部分患者雖以單側氣胸就診，但對側也有單發性氣胸史，本組患者的情況也證實了這一點。由于CT對肺大皰診斷的準確率高，尤其是高分辨的薄層CT掃描更易于發現肺大皰［9］。因此，可對中青年單側自發性氣胸患者進行高分辨薄層CT掃描，以便發現對側肺大皰，為同期行雙側手術治療提供依據。本組所有患者均行胸部薄層CT掃描，495例(78.8%)發現患側有肺大皰，266例(42.4%)發現對側有肺大皰;術中探查也發現肺大皰主要位于上葉尖段，與文獻報道相符合［5，6］，且基本上雙側對稱存在。

對于40歲以下的原發性雙側肺大皰患者的治療，多主張雙側肺大皰一期手術切除［9］。患者單側發病行雙側手術治療的意義在于徹底治愈氣胸，并有效地防止對側發生氣胸;一次手術解決雙側疾患，減少了經濟支出，節省了醫療資源，既避免了二次手術的痛苦，同時也達到了治愈的目的［9～11］。以往治療雙側肺大皰多采用同期胸骨正中切口，以及標準后外側切口的同期分側手術或分期分側手術，但三者都存在手術創傷大、出血多、術中操作復雜、開胸及關胸時間長、術后疼痛明顯、康復期相對延長等缺點，且胸骨正中切口同期手術肺功能恢復較分期手術更慢，隨著微創手術的廣泛開展，上述傳統手術方式缺點顯得更加突出［12］。目前我們采用的主要手術方式為經LAT或VAT行雙側肺大皰切除術。這兩種手術方式對患者的手術創傷均較小［5，13，14］，同期雙側手術對患者肺功能影響不大，并且消除了患者對側發生氣胸的隱患，達到了根治并預防氣胸發生的目的。本組患者的治療結果顯示，中青年單側自發性氣胸患者同期行雙側微創手術治療，具有如下優點［15～17］:①治愈患側氣胸，并預防對側發生氣胸;②手術創傷小，術中出血量少，切口美觀，術后疼痛輕;③胸壁損傷小，對肺功能影響小，有利于患者術后咳嗽排痰，增加了手術安全性，擴大了手術適應證;④胸引管保留時間短，一般(3.5±1.4)d即可拔除，可使患者早期離床活動，康復快，便于患者盡早恢復學習或工作;⑤住院時間短，費用節省。本組患者術后平均住院時間(4.5±3.5)d，明顯短于國內文獻報道的住院時間［12，18］;⑥療效確切，手術并發癥少。本組術后僅7例(1.1%)出現并發癥，隨訪432例，也僅有2例(0.5%)復發氣胸，安全性和有效性均高;⑦相對于分期手術，減輕患者的經濟負擔、思想負擔和二次麻醉、手術的風險。

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