小康型鄉鎮衛生院特色?？平ㄔO及效益評估

鄭 勇，范懷昌，廖 菁，馮益身，李芳平，蔡 力，王海江，孟慶貴，賴 偉，韓 亮，楊崟璽

(1.成都市雙流縣永安中心衛生院，四川 成都 610219;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072;3.成都市雙流縣衛生局，四川 成都 610200)

鄉鎮衛生院作為農村三級醫療衛生服務網絡的樞紐和骨干，在為農村居民提供基本醫療服務中起到了積極的作用。然而，競爭日益激烈的醫療服務市場、三級服務網絡中“兩頭熱中間冷”的現狀、大多數農民持有的“小病用不著到衛生院，重癥到衛生院又解決不了問題”的態度，使鄉鎮衛生院一直以來處在一個尷尬的地位［1］。為了提高醫院的市場競爭力，越來越多的中小醫院實踐證明創建特色?？剖且环N行之有效的方法。特別是隨著新醫改的不斷推進和深化，國家加大了對基層醫院的投入，越來越多的鄉鎮衛生院抓住機遇開始創建特色?？?。通過特色?？平ㄔO，合理布局，協調搭配，有效集結有限的醫療資源，突出特色專科的特色服務，形成一個高效運轉和富有生機的有機整體，不僅將在專科需求方面滿足居民的醫療需求，也會更方便群眾就醫，減輕居民到縣級及以上醫院就醫的經濟負擔。然而，特色專科的建設并非易事，若創建成功，將給醫院帶來良好的經濟效益和社會效益;若創建失敗，不僅浪費資源，還會阻礙醫院的發展。鑒于目前國內尚未形成一套完善的鄉鎮衛生院特色?？苿摻Ｊ?。本研究基于在四川省雙流縣鄉鎮衛生院的實證研究，對如何在經濟較為發達地區的鄉鎮衛生院創建特色專科進行探索和實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 四川省雙流縣24家鎮級醫療機構(含3家社區衛生服務中心，3家中心型鄉鎮衛生院和18家一般型鄉鎮衛生院)。

1.2 研究方法 針對特色?？苿摻Ｊ降臄M定、篩選、運行、應用等，采用文獻分析、定性訪談、焦點小組討論和專家咨詢的方法收集有關情報和咨詢意見，篩選出適宜模式進行應用驗證，并統計分析雙流縣永安中心衛生院2008～2011年?？茢祿?，其中以2008～2009年數據均值為模式前，2010～2011年數據均值為模式后。

2 結果

2.1 特色?？棋噙x及確立 鄉鎮衛生院特色專科的創建應根據當地疾病診治需求和醫院自身條件合理規劃建設，以?？平ㄔO推動特色診療服務參與市場競爭。特色?？萍{入標準:①該專科在當地具有一定知名度;②?？铺厣黠@;③經濟收益良好。篩選流程見圖1。據以上標準和流程，篩選出外婦科、皮膚科和中醫康復科作為首批創建科室。

圖1 特色?？棋噙x流程

2.2 特色?？苿摻Ｊ?創建特色?？谱钪匾娜齻€元素是人才建設、設備更新和技術提升，三因素環環相扣，共同組成特色?？瓢l展的基石(見圖2)。

圖2 特色?？苿摻ㄈ?/p>

2.2.1 人才團隊 醫院在人才團隊建設中采取的主要措施為:①三年輪訓，將特色專科所有醫護人員分期、分批選派到上級醫院進行臨床進修、見習;②根據鄉鎮衛生院自身學歷偏低的問題，鼓勵醫護人員積極參加學歷繼續教育;③擴大?？婆嘤?，以科研項目為平臺，整合上海市、省人民醫院、縣級醫院等專家資源，通過實地培訓、遠程教學、學術討論等多形式加強特色?？魄把丶夹g傳遞;④加強人才績效考核，建立并完善?？苾炔酷t護人員的績效考核制度，明確考核指標，提高醫護人員的積極性和主動性;⑤加強人才引進，根據科室發展需要及現有人員年齡、學歷、職稱梯度引進?？迫瞬?見圖3)。

圖3 人才隊伍建設措施及流程

2.2.2 技術提升 專科醫療技術是醫院綜合資源的重要組成部分，通過醫療技術提升能夠讓患者得到更多實惠，使患者就近獲取優質資源;同時形成科室核心競爭力，才能夠可持續發展。通過“專家帶教、外出進修、遠程適宜技術推廣”等不斷引進醫學領域的新技術、新項目，使專科醫療技術能夠得到不斷更新。

2.2.3 設備更新 根據專科人才團隊建設和醫療技術提升有針對性的選購?？圃O備，為新技術、新項目的落實提供基礎保障，為患者營造良好的就醫條件。通過選送基礎扎實的專業技術人員在上級醫院進修學習普外與麻醉，投資添置腹腔鏡等相關設備，開展相關微創手術，減少部分手術患者的住院時間及住院費用，滿足患者的需求。

2.3 特色?？七\行

2.3.1 外婦科 由于永安中心衛生院的特殊地理位置，承擔著轄區及周邊以膽石癥為主的外科基本醫療和創傷、急腹癥等多發外科疾病的急救任務。要切實解決老百姓看病難、看病貴的問題，就近醫治是切實可行的有效途徑。通過外婦科特色?？苿摻?，先后派出醫護人員前往省、市、縣醫院進修學習，掌握了普外科、婦科的先進診療技術。引進了膽道探查、腸切除腸吻合、脾切除、子宮切除、胃大部切除、大隱靜脈曲張剝除手術等新技術新項目，率先開展了腹腔鏡膽囊切除?？剖抑攸c更新微創外科設備，加強手術室配備，購置了美國史賽殼腹腔鏡、麻醉機、德國卡威喉鏡套件、電腦高頻電刀CV-2000i康威、冷氣手術無影燈等。通過新技術引進和設備更新，增強了科室診療能力，使本鎮及周邊地區患者能夠就近就醫，間接緩解了縣級醫院患者過多的壓力，取得了良好的社會效益和經濟效益(見圖4)。

圖4 外婦科總診療人次環比增長(%)

外婦科創建前后門診及住院藥品費用較之前略有下降，醫療技術費用相對上升，門診均次費用低于全國鄉鎮衛生院2010～2011年平均水平47.5元，住院費用與全國2010～2011年平均水平接近。

2.3.2 皮膚科 皮膚科作為醫院傳統優勢科室，在原有名老中醫基礎上，新引進本科生跟師學習，通過學術繼承，傳承皮膚科優勢，擴大人才團隊建設。三年來引進新技術8項，新增了激光治療設備，皮膚科總診療人次比創建前提高34.5%，患者門診均次費用由27.41元下降至20.77元。

2.3.3 中醫康復(骨)科 通過特色?？苿摻?，中醫康復(骨)科得到較大發展，增設了住院部，增配了醫護人員，由創建前的4名醫師提高到6名醫師，并配置4名護士，使科室設置相對合理。引進藥物穴位注射、中藥封閉式熏蒸等新技術、新項目，引進智能通絡治療儀、封閉式熏蒸床、超短波治療儀等設備，為科室開展新技術項目奠定了良好基礎。創建三年來，門診均次費用由110.78元下降為59.94元，患者診療負擔下降，?？瓶傇\療人次提升，總業務收入上升，占醫院整體收入比率升高。

2.4 特色?？苿摻ㄕw情況 通過特色?？苿摻ǎ齻€科室藥品比例均下降，其中皮膚科由34%下降為13%，康復科由43%下降為39%，外婦科由46%下降為41%;門診人均診療費用均低于全國同期水平。

科室診療人次、經濟收入均得到大幅提升，同時帶動了醫院的整體發展。三個?？瓶傇\療人次占全院總診療人次比例由32.76%提高到46.6%，住院人次占全院住院人次比例由31.93%提高到40.18%，醫療總收入占全院收入比例由28.42%提高到31.1%(見表1)，總診療人次提高幅度大于醫療總收入提高幅度，表明農村居民到特色?？凭驮\的相對醫療費用在下降。

表1 3個特色?？苿摻ㄇ昂笙嚓P指標變化

3 討論

3.1 創建特色?？茷榻∪r村三級醫療衛生網絡提供了重要支撐 建設“以縣級綜合性醫院為龍頭，以衛生院為樞紐，以村衛生室為網底”的三級網絡，綜合實施醫療、預防、康復保健等各項衛生任務，是我國農村衛生工作的主要內容。西部小康地區的鄉鎮衛生院因其特殊功能定位，不僅要負責轄區的公共衛生項目，還需承擔繁重的醫療業務。怎樣發揮好樞紐作用，推動醫院整體能力提升，提高服務水平，創建特色專科是一重要途徑。以特色?？平ㄔO為契機，凝練醫院“內功”，給居民傳遞正向、積極的信號，逐步提高轄區居民對醫院的認可度和依從性，間接促進居民參與醫院開展的各類公共衛生服務活動。同時由于科室的不斷優化，提高了?？萍膊〉闹斡?，更加方便周邊群眾，很大程度上緩解了看病難問題;由于醫保報銷比例鄉鎮高于縣級、中醫高于西醫，也在一定程度上降低了醫療費用，惠及基層百姓。

3.2 “特色專科三元素”是創建和發展特色?？频谋匾獥l件 “特色?？迫亍敝笀F隊建設、技術提升、設備更新三個方面。人才隊伍建設是?？苿摻ǖ暮诵?，搭建結構合理、穩定、高素質的團隊才能保障特色?？苿摻ǖ目沙掷m發展。通過靈活多樣的學習方式，不斷引進新技術、新項目，構建比、學、趕、幫、超的人性化環境，逐漸形成“科有特色、人有專長”的局面，從而提升技術，增強競爭實力。同時，加強硬件建設，根據開展新技術項目的需要，及時更新醫療設備，為特色?？频奶厣盏於ɑA，為患者營造良好的就醫條件，吸引患者就近就早看病，提高診療人次，增加?？剖杖?，由此形成特色專科發展的良性循環。

3.3 發展特色?？茟⒁獾囊c ①摸準當地疾病譜，確保足夠穩定的患者來源;②評估自身人才結構和特點，包括學有所長的高素質醫生及結構合理的團隊;③針對疾病自然病程、疾病輕重緩急、區域衛生資源，做出合理可行規劃，定位診療目標人群［2］;④臨床科室設置應全局統籌，規范?？圃O置的設計，否則將造成科室重復設置，分科混亂，醫師業務范圍過窄、專業知識技能既不全又不專的現象，影響基層醫院醫療服務質量［3］;⑤通過遠程醫學信息平臺，整合上級醫院教學、專家資源。整合多方資源加強人才隊伍建設及學術支撐平臺搭建，及時獲取高端優勢醫療資源的支持。

［1］鄭勇，楊崟璽，廖菁，等.小康型鄉鎮衛生院特色?？苿摻Ｊ匠跆剑跩］.實用醫院臨床雜志，2011，8(6):189-191.

［2］馮益身，鄭勇，李幼平，等.四川省雙流縣鎮級醫療單位特色?？苿摻ìF狀調查［J］.中國循證醫學雜志，2010(12):1390-1395.

［3］李幼平，陶鐵軍，孫丁，等.我國?？漆t師分類研究初探［J］.中國循證醫學雜志，2004，4(3):177-178.