綜合醫院醫療費用管理改革的切入點及其核心內容*

張寶嫦

(佛山市第一人民醫院財務科，廣東佛山528000)

公立綜合醫院需要探索和改革的領域諸多，既有宏觀層面的體制、機制問題，也有微觀層面的運行機制和內部管理問題。近年來，因醫療資源的過度使用導致了醫療費用的超常增長，醫療服務價格也不盡合理［1］。

綜合醫院的經營管理具有全方位、高層次和多學科等特點，醫療費用管理作為其重要組成部分，不能以“孤島”形式“游離”于醫院整體發展與管理的大環境之外，否則難以充分體現其應有價值和作用。

一、突破傳統觀念束縛，增強對醫療費用管理的宏觀認識

長期以來，醫院經營活動中產生的龐大費用信息流多限于紙面的一系列數據?，F階段我國醫院的管理決策層人員大都是來自醫療一線的專家學者，對醫院費用管理缺乏深層次的認同感。醫院的醫療費用管理不同于單純服務行業如賓館、酒店等，其涉及的內容廣泛而復雜，堪稱一項系統工程。醫療收費是市場經濟條件下醫療機構賴以生存、運作和發展的主要經濟支撐，但也因存在某些管理方面的缺陷而成為當今社會公眾關注的焦點和醫患糾紛的起源之一［2］。因此，無論是管理決策層還是職能管理部門，都應從宏觀上加深對醫療費用管理的認識，不能忽視其在醫院整體發展中所起的的重要作用。

二、注入知識經濟理念，靠知識更新提升管理團隊的整體水平

知識經濟是一種新型的富有生命力的經濟形態，它以創新為動力，以知識和高素質的人力資源為核心。美國經濟學家盧卡斯認為，特殊的、專業化的、表現為勞動者技能的人力資本才是經濟增長的真正源泉。

人類迄今為止所創造的一切知識，最重要的還是科學技術、管理及行為科學知識。21世紀，以知識為單元的管理模式將逐漸取代以往的經驗管理模式，學習和教育將融于醫院管理活動的所有環節。我院醫療收費人員的業務培訓已制度化、常態化，目的是促進員工管理理念和知識結構的改變，以本崗管理知識為基礎，兼顧對其他崗位業務知識的了解，熟悉基礎醫學知識和常用醫學術語，在實踐中不斷提高自身的管理技能和溝通能力。健全并完善內部控制體系及合理的人才選拔機制，逐步建立一支與綜合醫院發展目標相適應的人才梯隊，明確職責范圍和業務處理權限，通過對醫療費用的管理和監控，為醫院決策層和患者提供更精準并能真實反映醫院整體醫療狀況的費用信息。正確處理優勢富集效應與團隊效應的關系，管理者應通過反向思維而有意識地關注優秀員工周圍的那些員工，發掘其所長，帶動大家一起成長，以速度突顯為目標，從起點超越，從特色突破，提升管理團隊的整體水平。

三、以信息化建設為基礎，加強與臨床一線的溝通

信息共享是知識和技能創新的重要基礎，完善的信息系統是醫療費用管理人員深入了解臨床醫療活動流程必不可少的輔助工具。建立科學合理的計算機網絡化流程控制，充分利用最新信息技術，構建更高水平的醫療費用管理平臺，使醫療費用信息更全面、更系統、更可靠、更快捷、更貼近于臨床。

以改進醫療費用管理方式為切入口，在實踐中不斷提升工作效率和水準，使醫療費用管理邁上一個新臺階［3］。組建醫療費用管理“聯絡小組”，主要成員相當于發達國家大型醫院的“臨床經濟師”，定期與臨床各科室負責人進行全面接觸，詳細了解科室學科發展規劃和其他相關信息，開展面對面的互動式交流、溝通、分析和討論。同時，對臨床路徑要有一個基本的認識，國內外大量研究表明，臨床路徑將患者就醫的各個環節都作了具體而細致的、符合診療計劃的規范，使不合理診療行為大大減少，患者住院費用亦隨之降低［4］。

我科在啟動新的醫療服務價格系統之前作了充分的調研和分析，確保從思路、技術和操作上能一次到位。將臨床科室初步認可的收費項目編碼設置默認值，對一些須多部門執行和不明確由哪個科室執行的醫療項目，則主動去臨床科室咨詢、調研，力保每個項目的設置準確無誤。

四、以環節管理為切入點，以醫療服務項目為導向

(一)夯實環節管理基礎，構建科學規范的收費價表庫

收費項目價表庫是醫療收費的航標和環節管理的基礎，它為醫療活動提供了具體的收費項目及收費標準。構建一個標準、規范、科學、實用的醫療收費項目及價格管理體系，是規范住院收費管理的基礎和重要保證［5］。我院自2007年初起，根據新物價政策的要求順利完成了新舊醫療服務價格的轉換，對約6 000個新的醫療項目及歸并項目按新的標準收費，重新設置其財務分類、門診核算分類、住院核算分類和發票分類。

1．設置與國家醫療收費政策相符的價表庫

收費項目價表庫設置與管理的政策性很強，藥品、醫用耗材、醫療服務等收費項目的設置必須符合國家現行政策，做到項目設置有依據，收費價格有標準，收費規則合要求。例如:醫療服務項目的拆分以其項目內涵及說明為依據;藥品零售價按國家最高限價及陽光采購規定的零售價執行;醫用材料零售價按國家規定差率及最高差價執行;醫療服務項目收費按國家現行規定單價執行等。

2．價表庫內容以醫院的醫療和學科發展動向為基點

為臨床提供切實可行的項目管理體系和價格管理體系是收費項目價表庫設置的目的，對于一些涉及多項收費的診療活動，要根據臨床和醫技科室的需求，結合實際操作流程和各種消耗，設置既符合政策要求又方便實用的收費組合，如:霧化吸入收費組合包括了多個藥物和治療項目，腹部彩色多普勒超聲檢查收費組合包括了彩色多普勒超聲常規檢查和超聲計算機圖文報告項目，各種檢驗收費組合由多個收費項目組成等，不但減輕了醫務人員的工作負擔，也規范了醫院的住院收費行為。

(二)創立適合醫療衛生事業和學科發展需要的費用管理新模式

學科建設已成為醫院生存和發展的第一要素，體現了醫院的層次和品牌。我院作為東省首家“三甲”醫院，經過近十多年的持續發展，其學科建設和醫療技術水平已位居省內前列。但醫院的醫療相關費用管理卻一直受到某些因素的制約，比如醫保政策、物價政策以及醫院或政府對科室的扶持力度等多種因素的影響。作為醫療費用管理人員，要在實踐中不斷改良現有的費用管理模式，只要符合國家政策法規，有利于醫院的學科建設，有利于病人就醫環境的改善，就可在實踐中大膽嘗試。醫療費用管理要滲入到醫院的醫療、科研和教學活動之中，成為醫院整體管理體系中一股不可或缺的重要輔助力量。

五、把握醫療費用管理核心內容，提升醫院核心競爭力

1．堅持以病人為中心，合理調配人力資源及服務模式

牢固樹立以病人為中心的服務宗旨，堅持窗口首見首問負責制，變被動服務為主動服務，減少病人在看病過程中遇到的困難和麻煩。我科根據醫院發展動態和就診病人的流動情況，制定了“實施電子病歷病區的樓層結算員工作任務細則”，試行一個結算員負責兩個病區或兩個結算員負責三個病區的工作，為醫院全面實施電子病歷后樓層結算員的工作定位做好前期準備。

結合醫療活動的特點和變化，合理調配人力，以樓層為單元，多開服務窗口，適時調整服務模式，比如對醫院現有的兩個住院收費處實行聯合值班，根據病人流量增加門診掛號窗口，推行通窗服務，遇特殊情況時，對部分窗口實行部分或全時段通窗服務。積極探索目前醫院掛號收費的瓶頸問題，對引入陽光康健公司的一卡通掛號收費流程進行了多次論證并付諸實施，最大限度減少病人交費排長隊或往返奔波的現象，讓病人能以一種輕松的狀態來院就診。與此同時，起對門診掛號收費實施新的績效獎勵辦法，實施一年多來，收費工作效率大為提升。

2．積極參與診療項目費用監管 配合醫藥衛生體制改革方案的實施

住院收費作為醫療收費的主體，涉及醫療、物價、信息歸集、流程管理等多個環節。我們以整體管理為目標，以信息形成為主線，以業務流程各環節監管為重點，做到事前規劃、事中監督、事后稽核，形成一個嚴謹、可靠、實用、高效的管理體系，確保所產生的每一筆費用都準確、真實、合理。

我科將住院收費監管貫穿于醫療收費的全過程，滲透于醫療收費的各方面，重點做好各環節的管理。住院收費不但關系到國家醫療衛生體制改革方針、政策的落實，也是政府民生工程在醫院的具體體現［6］。我院作為區域大型綜合醫院，面對年均數萬的住院病人數，始終堅持住院收費各環節尤其是重點環節的監管，目標是實現住院收費規范管理，使醫院的社會效益和經濟效益能同步發展。

3．加強醫保費用管理體系建設 為醫療衛生體制改革保駕護航

隨著醫保制度改革的不斷深入，醫保覆蓋面越來越大，醫保費用管理與控制難度亦逐年加深。我院在探索醫院醫保改革過程中，能及時轉變觀念，適應大局，增強競爭意識，建立了一套較完整的醫保管理體系。自2011年9月1日起，佛山市五區參加居民醫療保險、農村醫療保險的患者，凡在我院住院者其出院醫療費用均可實行現場即時結算。每年到我院住院的上述參保人數約1．7萬人次，醫院嚴格按“總量控制”、“定額管理”、“月度結算”、“年終清算”的辦法進行管理，各臨床科室亦參與此類病人的住院費用控制工作。

內部管理是做好醫保工作的核心，以病人的滿意度為準則，不斷改善收費系統運作流程。從患者辦理入院手續開始，跟蹤核實患者身份、病情，嚴防冒名頂替和不符合病情的住院治療。對特檢特治項目嚴格把關，對用藥及時監督，杜絕不合理用藥;建立自費項目管理制度，凡自費藥品、自費檢查項目和自費治療均須向患者明示并由本人同意簽字，對患者住院費用實行網絡監控，發現問題及時到病區查閱病歷，糾正不合理費用。制定收費系統緊急預案，確保在計算機系統出現重大故障時病人出、入院和醫囑錄入等流程不受影響。

醫保覆蓋面的擴大使醫療機構之間的競爭日趨激烈，健全醫院內部管理可以提高醫院的綜合競爭力，樹立醫院的品牌形象，營造優良的就醫環境，實現優質、高效、低耗目標，為構建和諧醫院創造先決條件。既要充分考慮整體醫保費用的收支平衡，又要兼顧參保患者能享有高質量的醫療服務。醫保費用管理的重點是加強醫保數據分析，及時調整應對策略。它既是醫療費用管理的核心，也是社會公眾關注的焦點［7］，必須正確處理好醫?；鸬挠邢扌耘c醫療服務無限性的矛盾;定點醫院與參保患者的矛盾;醫保政策與醫院自身發展的矛盾;醫療成本上升與支付定額相對固定的矛盾。

4．進行醫療費用支付方式改革的探索與嘗試

美國及西方發達國家的經驗表明［8］，按病種收費是一種相對合理及科學的醫療費用管理方法，兼顧了政府、醫院及患者等多方利益，基本達到了醫療質量與醫療費用之間的平衡。就國內而言，對控制醫療衛生費用過度上漲、提升醫療服務質量及構建和諧醫患關系等也具有現實意義。

按病種付費強調以醫療服務項目為基礎，對不同的醫療服務實行不同的支付方式，符合醫院現代化、科學化發展的趨勢。但也要根據各地實際情況，不能一刀切。有學者建議對住院患者實行按病種付費為主的支付方式，對門診病人實行總額預付與按人頭付費相結合的支付方式。鑒于我國住院費用數額較大和患者自費負擔比例較高等特點，首先應做好住院病人按病種付費的嘗試與改革。病種付費方式的最大難點是如何科學合理地確定病種費用的標準。我們認為，國內綜合醫院實施病種付費方式必須先解決好以下三個關鍵問題:即確?；颊咦载摬糠仲M用不能增長過高;醫院純收入不能明顯減少;醫保管理部門能有效預測和監控醫療費用。

六、結語

我國醫療衛生體制改革的指導思想是“以人為本”、“和諧發展”，當前亟待解決的問題是在醫療費用管理、醫療服務體系和患者之間建立起一種良性互動的關系，在管理實踐中尋找切入點和突破口，明確核心內容，在知識經濟理念引導下，高度重視費用管理的環節和細節，創造出更多、更有價值和更人性化的管理模式，促進綜合性醫院的可持續發展。

［1］周新燕．醫療收費中不合理現象及解決辦法［J］．現代醫院，2010，10(10):105 ～106．

［2］李靜．我院物價與收費管理工作的實踐［J］．中國衛生經濟，2010，29(8):70．

［3］樊俊芝，劉輝，張紅．構建醫院財務管理信息化平臺的實踐［J］．中國衛生經濟，2010，29(2):89 ～90．

［4］Sergio H，David H，Mark SP，et al．Reduced length of stay by implementation of a clinical pathway for bariatric surgery in an academic health care center［J］．American Surgeon，2001，67(12):1128 ～1135．

［5］張寶嫦．加強住院收費環節管理的探索［J］．現代醫院，2011，11(10):123 ～124．

［6］董盛霞．住院收費審核監督管理流程標準化研究［J］．中國衛生經濟，2010，29(10):86 ～87．

［7］張麗梅．淺談醫院醫保管理體系建設［J］．中國實用醫藥，2010，5(14):254 ～255．

［8］Pearson SD，Kleefield SF，Soukop JR，et al．Critical pathways intervention to reduce length of hospital stay［J］．The American Journal of Medicine，2001，110(3):175 ～180．