專科護理質量評價指標研究進展

汪 歡，喻姣花

隨著專科醫療技術的進步，護理管理者對專科護理質量評價高度重視，專科護理質量作為醫院的整體質量的一部分，如果不能夠適時的評價，將會影響整個醫療服務質量的提高。評價指標作為評價護理質量的工具，對護理質量管理具有導向作用，決定著護理行為的調整方向，直接影響護理效果。我國專科護理質量指標的研究尚處于起步階段，嚴重滯后于專科護理的發展［1］。現就國內外專科護理質量評價指標發展研究綜述如下。

1 護理質量評價指標的定義

美國醫療健康保健評鑒聯合委員會（The Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization，JCAHO）指出，指標是一種數量化的測量工具，對行為的過程和結果各個維度的測量，是在醫療保健領域被使用最頻繁和最廣泛的［2］。Podgorny［3］將指標定義為可用來評價護理重要方面的問題。Magesky等［4］從病人的角度考慮，認為質量指標是病人生理狀況的指示。美國護士協會（American Nurses Association，ANA）則認為，護理指標應是在實際操作中容易收集且具有高度護理特異性［5］；我國學者閻惠中則認為質量指標就是篩選出來的重要的檢查點；張羅漫等認為護理質量指標是護理工作中某些現象數量特征的科學概念和具體數值表現的統一體［6］，由一個名稱和一個數值組合而成。

2 專科護理質量指標的發展過程

2.1 專科護理質量指標構建模式 Donabedian［7］于1969年提出包括“結構質量、過程質量、結果質量”的三維質量結構模式，并對指標的內涵做了具體的描述。結構質量是指醫療衛生服務系統中，醫療衛生服務的提供者相對穩定的一些特征，如資源、組織、物理環境等，具體包括人力資源（數量、結構、資質）、物理環境與資源、財政方面的資源，醫療或護理的組織系統等。過程質量針對提供護理服務的過程，指一系列規范化的行為，這種行為要符合專業本身的規范和倫理道德的規范。醫療衛生服務的結果著眼于病人在接受衛生服務后健康狀態的變化，包括生理、心理及社會健康狀態，以及健康相關知識和行為的改變。ANA以該模式作為理論基礎發起大規模的針對急癥醫療機構護理質量評價，篩選出10項護理質量評價指標［8］，之后組織建立了護理質量評價指標國家數據庫，完成了10個基于社區的非急癥護理質量評價指標［9］。國外有學者將健康模式與質量模式相結合，指出應從護士角色要求、服務對象特征和需求、護理和服務對象環境要求、健康教育管理、疾病管理以及最終護理效果方面進行質量評價，這一模式多用于美國社區和家庭護理質量標準和評價體系的建立［10］。JCAHO于1989年制定了質量保證模式，于秀榮等［11］以此質量保證模式為基礎，建立了產科護理質量評價指標及其閾值，并對兩所醫院進行了質量評價，促進了產科護理質量的持續改進。以包含整體論、系統論、生物心理社會醫學模式的整體護理觀為理論基礎，孫琳等［12］以病種為研究對象建立了三級甲等醫院心臟外科涵蓋環節質量、終末質量和整體質量的護理質量評價指標體系。

2.2 專科護理質量指標內容 美國護士質量中心（ANC）及美國國家質量論壇（NQF）發展的護理質量評價指標包括移植、腎透析、重癥監護、腫瘤護理、圍術期護理等專科指標［13］。ANA建立的10項用于評價急癥的護理質量指標包括護理人員構成、平均每例病人每天得到的護理服務時間、保持皮膚完整性、護理人員滿意度、醫院感染發生率、病人跌倒發生率、病人對整個醫院服務的滿意度、病人對健康教育的滿意度、病人對疼痛管理的滿意度、病人對護理的滿意度［8］。基于社區的非急癥護理專科護理質量評價指標包括：疼痛管理、溝通效果、不同水平護士的組成、病人滿意度、吸煙的控制與預防、心血管病的預防、基礎護理實施頻度、基礎護理照護的標識、日常生活活動、心理社會反應［9］。Nakrem等［14］對不同國家關于療養院護理質量評價指標的研究進行了系統評價，最后綜合證據得出19項指標，其中感染控制、口腔護理、營養狀況、行為改變和跌倒發生率是高度推薦指標。國外對于護理質量指標的評價更多地偏重于增加病人的各項評價指標，比如病人滿意度、健康教育知曉率等。而我國專科護理質量評價指標主要是采用1989年已被成熟應用的《綜合醫院分級管理標準（試行草案）》中的評價指標——病區管理合格率、消毒隔離管理合格率、護理表格書寫合格率、急救物品管理合格率、特級護理和一級護理合格率、技術操作合格率、基礎護理合格率等［6］，但以上指標只注重終末質量評價，忽視了環節質量控制，且大多數是具體的技術指標，缺乏對于病人整體健康效果的評價。

2.3 專科護理質量指標構建方法 早期護理質量評價標準和指標大多為描述性文獻和經驗性總結，該方法制定的指標證據等級較低，循證支持力度不大。隨著專科護理的發展，專科護理質量評價指標的確立主要采用質性研究和量性研究相結合的方法。質性研究主要包括文獻回顧、專家會議、深度訪談和Delphi法，而量性研究則主要采用數理統計分析法還包括信度、效度的定量評價和調查研究。Skews等［15］以焦點團體訪談和專家咨詢法并通過在14個病房的調研，最終確定了8個精神科護理質量評價指標。萬淑琴等［16］以胃腸外科特殊病種為研究對象，首先通過兩輪專家咨詢，并結合4種統計學方法（離散趨勢法、相關系數法、聚類分析法、因子分析法）確定了包含3個一級指標（環節質量、終末質量、整體護理質量）和20個二級指標的專科護理質量評價指標體系。劉麗等［17］以專家咨詢和層次分析法確定了急診科護理質量指標及其權重。

2.4 專科護理質量指標制定的原則 國外關于護理質量評價指標的制定主要從高量性、高危險性、高問題傾向性及高成本性4個方面來考慮，而國內建立護理質量評價指標的原則如下。①科學性：指每項指標的設立都應建立在充分的論證和調研，并對收集的數據進行周密、細致的統計分析的基礎上；②重要性：即刪除那些對主題影響不大甚至可有可無的指標；③有效性：即確實能夠用它們來衡量所要衡量的內容；④特異性：反映護理有關情況的變化；⑤靈敏性：指標鑒別能力強，有波動性，以反映事物的變化，即要求同一指標在考核不同醫療單位醫療質量時要有一定的波動范圍；⑥獨立性：指同一層次的各條指標相互不能包含重疊，即選入指標體系的各項指標都具有獨立的信息，相互不能代替；⑦可行性或可操作性：即指標在實際中應易于測量和觀察，以獲得明確的結論；⑧簡明性：指標體系必須簡便易行，切忌復雜、繁瑣。張莉等［18］建立了包含15項指標的社區護理質量評價核心指標，并在實際運用中測定其具有較好的信度、效度及實際應用的價值，促進了社區衛生服務整體質量的提高。

2.5 專科護理質量指標在護理專科領域的發展 國外對專科護理質量指標的研究起步早，最早是在急診領域進行護理質量評價指標的研究，之后關于養老院和居家護理指標的研究也展開。Davies等［19］在英國進行了社區護理質量評價指標的項目研究，而 Wilson等［20］則對兒科展開了質量評價指標的研究。我國學者自2005年開始對心胸外科護理質量評價指標構建后，護理質量評價指標的建立愈來愈受到管理者的重視。此后創傷脊柱外科、急診分診、急救、手術室、重癥監護病房（ICU）、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）等專科質量指標紛紛建立。而對于兒科和造口專科護理質量評價指標的研究尚未見報道。

國外多數護理質量評價指標的系列研究在指標篩選之后，應用調查研究、信度及效度檢驗來評價指標的可行性、適用性、有效性及穩定性，而國內在對指標進行篩選之后很少對其可信性進行檢驗。國內目前的護理質量評價重點放在控制基礎護理質量上，缺乏針對各專科特異性和專科內涵的護理質量評價指標體系。因此，應加強專科護理質量評價指標的研究，對于專科護理質量指標的構建應以成熟的理論作為基礎，采用科學的研究方法制定，最好是采用質性研究和量性研究相結合的方式。以制定出符合我國國情，科學、實用的專科護理質量評價指標，突出專科特色，對促進專科護理質量的持續改進具有重要意義。

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