剖宮產術后腹壁切口瘢痕應對措施

黃利蘭 鄒清如 蔡芬蘭 黃國清 宋薇

剖宮產是解決產科難產問題的最主要手段之一，隨著現代社會的發展、人民生活水平的日益提高、現代臨床產科剖宮產技術的日益精湛、麻醉技術水平的不斷提高以及產科方面抗生素和宮縮劑等使用技術的不斷改進提升，使現代剖宮產手術的安全性得到大大的提高和有效保障，進而促進了剖宮產率逐年的不斷上升［1］。隨著臨床剖宮產率的不斷增加，以瘢痕子宮為手術指征而需行剖宮產的患者逐年攀升。但是瘢痕子宮再孕分娩時子宮破裂的風險大大的增加，由于第二次剖宮產因子宮的愈合和腹腔粘連程度不同，剖宮產術后再次足月妊娠者再次行剖宮產術的難度和風險度與其他孕婦相比大大增加。為了確保產婦手術的安全性和避免、減少手術后并一些發癥的發生，本文對我院收治的80例再次剖宮產患者切口瘢痕的處理方式進行了探討與分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2010年1月至2012年1月我院收治的80例瘢痕子宮患者，年齡25～42歲，平均年齡(32.3±3.1)歲;孕周36～41周，平均(37.2±1.2)周;手術間隔時間1.5～12年，平均(6.3±1.3)年。所收治的80例患者本次手術前采用的均是子宮下段橫切口剖宮產術;80例患者中有2例患者有2次剖宮產史史，占2.5%;80例患者中具有先兆臨產12例，占15%;80例患者均具有無規律宮縮的現象;入院后都沒有進行試產。

1.2 手術方法 首先是術前常規準備工作，如手術器械、消毒液等;所有患者均采用連續硬膜外麻醉;麻醉后先切除患者子宮下段橫切口皮膚的瘢痕，接著逐一切開皮膚進腹，打開腹膜層時，盡量取較高位置的透亮處打開，取較高處進行腹膜粘連帶的分離，使子宮下段充分的暴露出來。80例患者中有64例患者的原先切口瘢痕愈合情況良好，占80%，選取這64例患者原切口瘢痕上2.5 cm左右為再次手術的切口點，橫形切開腹膜反折與子宮肌層，切口大約3 cm左右，然后同時把腹膜反折與子宮肌層向兩側撕開大約10 cm［2］，同時破膜，把產婦羊水吸盡，使胎兒順利娩出;80例患者中有10例出現瘢痕處局部肌層菲薄癥狀，占12.5%;6例出現子宮破裂的癥狀，而且是隱性不完全性的，占7.5%，這6例患者的原瘢痕處可以看到漿膜窗，窗的大小處于(2～5)cm×(2～3)cm，而且6例患者的羊膜囊具有向外突出的癥狀，胎發和羊水直視下可以清楚的看見。此時再次剖宮產應在患者原瘢痕處切入，手術的時候應以不切破胎膜為最佳，對瘢痕組織彈性差的患者要進行手術修剪。有些患者出現切口小于10 cm的情況，可在直視下用鈍頭剪經弧形向上剪開兩端進一步拓展患者的子宮切口［3］。患者破膜后吸盡羊水，及時安全的娩出胎兒。如果患者原切口瘢痕出現位置較低而且向膀胱方向膨出的時候，進行手術時，首先要小心的分離患者子宮膀胱腹膜反折，接著再下推患者的膀胱，使患者的子宮下段充分的暴露出來。在切口的縫合上可用1-0可吸收線連續、單層的對子宮全層進行縫合，亦可以采用連續、全鎖邊對患者子宮切口進行縫合［4］;如果患者有下推膀胱就需要對其腹膜反折進行縫合;所有患者術后均適宜的使用常規生素。

2 結果

80例患者手術效果良好，依據80例患者瘢痕處愈合情況有針對性的采取相應的手術處理措施，再次剖宮產術時，所有患者的子宮下段切口不僅創面新鮮，而且整齊，同時患者肌層的彈性保持良好，胎兒分娩順利，最重要的是所有的患者無膀胱損傷、嚴重撕裂傷等情況，術中出血量少，手術時間短，所有患者的切口均符合二期甲級愈合出院標準。產后48 d經B超探查復查，80例患者子宮下段切口的肌層回聲均勻，無異常。

3 討論

資料顯示，近年來由于社會的發展和醫療技術水平的不斷進步等多種因素的影響，使剖宮產率出現逐年升高的趨勢，有些地方竟高達70%［5］。剖宮產率的攀升促進了瘢痕子宮再次妊娠數量不斷激增，但是由于瘢痕子宮常常會出現胎盤前置、胎盤粘連以及子宮破裂等危險情況，這也促進再次剖宮產不斷增加。雖有大量的研究證實剖宮產后再次懷孕與距前次手術時間沒有一定的相關性，但是與前次手術切口的愈合情況和手術方式的相關性卻很大［6］。在臨床上諸如切口位置、縫合技術等因素對患者切口處均可造成結締組織的增生，不但對患者切口日后的正常愈合造成不利影響，而且對患者再次妊娠也帶來很大的危險性。由于妊娠的晚期孕婦子宮脹大，尤其是在分娩的過程中，如果產婦切口的瘢痕愈合不良，而子宮內壓力又不斷增大的情況下就可能會引發生漸進性的子宮破裂;如果患者切口瘢痕過于堅韌，造成患者子宮下段的伸展性不強或受阻，分娩時就會導致胎兒娩頭的困難，生產過程中容易出現嚴重的撕裂傷和分娩大出血的危險，嚴重的甚至損傷膀胱等;患者切口修補止血縫合過密，則可能造成其切口局部組織缺血壞死;倘若患者子宮肌層薄弱，術后縫合可能會造成血液循環差，這些都將影響切口愈合［7］。剖宮產術作為處理難產和保證母嬰安全的一個重要手段，手術存在一定的風險。不管切口愈合怎樣，對孕婦都是一種創傷，因此在手術過程中依據每一位產婦的剖宮產指征，選擇正確的手術時機，加強剖宮產術中的手術技巧和縫合技術，提高手術質量，減少并發癥的發生。

1 張國美，糜芳然.剖宮產瘢痕妊娠臨床分析.河北醫藥，2011，33：547-548.

2 高芹，袁大川，齊衛東.子宮破裂14例臨床分析.實用婦產科雜志，1999，15：33-34.

3 邵華江，馬建婷，徐麗萍，等.剖宮產瘢痕妊娠并發大出血處理方法探討.中國實用婦科與產科雜志，2010，26：390-391.

4 Zhuang Y，Huang L.Uterine artery embolization compared withmethotrexate for the management of pregnancy implanted within acesarean scar.Am JObstet Gynecol，2009，201：152-153.

5 蔣英，王淑珍.再次剖宮產時對原子宮切口愈合情況相關因素.實用婦產科雜志，2006，22：430-431.

6 王燕，王慧華，張桂寶.瘢痕子宮妊娠經陰道分娩49例臨床分析.中國基層醫藥，2009，16：670-671.

7 Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，etal.First-trimester diagnosisand management of pregnancies implanted into the lower uterinesegment cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21：220-227.