連續護理國內外研究現狀1）

季夢婷，周 嫣

連續護理是未來護理的發展趨勢，高效的連續護理服務能給個人、醫院、社區、社會帶來積極的影響，對此已達成共識。國外早在20世紀40年代就開始了相關的研究，2010年，美國已將以社區為基礎的連續護理項目列入法令，并投入大量資金。然而在國內，連續護理的發展尚處于起步階段，在概念、內涵、意義、評價、發展等方面還需進一步探討。

1 連續護理的定義與內涵

早在20世紀30年代，國外就有文獻報道了醫院與社會健康服務機構合作參與病人出院后的護理，這可視為連續護理的雛形；正式的連續護理概念最早明確提出于1947年。美國護理教育聯合會和美國公共衛生護理組織聯合委員會指出，隨著護理模式由“以疾病為中心”轉變成為“以病人及其家庭和社區為中心”，對病人的醫療服務不僅發生在醫院，也應該無間斷地延伸到家庭和社區；醫院與其他護理場所之間必須有計劃地雙向溝通［1］。然而，當時上述連續護理的實踐主要依靠私人護理提供者［2］。此后，連續護理的概念不斷發展和演變，至21世紀初，連續護理的概念得到進一步發展和確認。2001年6月，由加拿大相關組織針對連續護理的定義和評估方法進行文獻系統回顧和專家咨詢［3］，明確提出連續護理定義的兩大核心要點，一是注重個體化護理；二是隨時間推移的護理過程，二者必須同時具備，缺一不可；同時，連續護理強調病人與護理人員之間的互動。總結了連續護理的3個方面，即信息的連續、關系的連續和管理的連續。其他一些相關概念，如整體護理、協作護理、無縫護理、以病人為中心的護理以及病人個案管理等與連續護理的概念有很大程度的重疊。同時，這些理念隨著護理學科的發展不斷豐富，也為連續護理這一概念的發展提供補充。各相關概念之間雖無明確界限，但核心價值是“一切以病人為中心”［2］。在國內，未有明確的“連續護理”定義及內涵，也缺乏相關的理論研究。最早提出于2000年全國外科護理學術會議，其中鄧姝［4］提出：“脊髓損傷病人不僅需要住院時的護理，出院后也需要連續的護理。”2010年，田玉鳳等［5］在院內開展全程責任包干護理試點病房，其倡導的“全程包干”理念強調“包干不僅是對在院病人，還延伸到家庭以及對家屬的指導，尤其注重病人出院后復診、用藥和康復等指導”。隨著優質護理服務工程的開展和深入，連續、全程的護理服務得到推廣和認可，2012年推廣優質護理服務工作方案中提出：要將護理服務領域延伸至社區、家庭，對出院病人進行隨訪，有條件的醫院與社區衛生服務機構建立合作關系，滿足病人需求，提高醫療資源利用效率［6］。

2 連續護理的模式與途徑

連續護理模式的基本框架包含5個基本元素，即護理人員、病人及家庭成員、接觸方式、知識基礎和環境［7］。1967年，美國兒科學會針對慢性病兒童提出了“以病人為中心的健康之家”模式，后于2002年擴充；美國家庭醫師學會和美國醫師學會也先后提出了類似的護理模式，其主要內容包括：電子化記錄病人信息；根據電子記錄隨訪；針對病人開展健康教育、協助病人自我管理、指導病人改變生活方式。該模式的重點在于鼓勵并授權病人由被動轉為主動，積極參與護理過程［8］。也有研究者提出“以護理人員為指導”的護理管理模式［8］，其核心理念在于護理團隊提高病人的積極性和自我效能，以改善其生活方式和健康狀況。連續護理在我國的開展主要集中于經濟較發達的地區。2005年，毛惠娜等［9］于廣州試成立“連續護理服務中心”，掛靠護理部，抽調醫院有5年護理工作經驗、溝通能力強的護理骨干對出院病人開展連續護理。本轄區內的出院病人，根據個人需求，以上門服務為主；轄區以外的出院病人以電話服務為主。2008年廣州市率先將社區服務機構納入三級甲等醫院直接領導管理范圍，使三級醫院的醫療服務向社區傳遞，保證居住地在廣州市的慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人出院后均有社區衛生服務機構接手后續服務。這一模式利用三級甲等醫院扶持社區醫院，共享大型醫院先進的管理經驗和資源，使社區醫療護理質量不斷提高［10］。王少玲等［11］根據社區護理的“奧馬哈系統”，提出了以循證為基礎的4C（全面性、合作性、協調性、連續性）護理模式，要求病房護士和社區護士密切配合，為病人提供出院前準備及出院后家庭隨訪個案管理方案。吳曉冰等［12］調查顯示，病人對連續護理服務的需求主要包括生活照顧、專科護理服務、特色醫療服務、社會支持4個方面。建議通過醫院綜合管理部門，采取市場運行體制，為病人提供優質的連續護理服務。在運行中加強成本核算，建立護理效益分析模式；必要時結合家政服務部門以及后勤支持部門，為病人提供特色醫療護理服務，如綠色就醫通道、接送服務、預約掛號及醫療器械的供給與維護等。2012年，上海市第十人民醫院構建了醫院—社區—家庭三元聯動健康照護模式，形成社區—醫院—社區環形全程式護理服務路徑［6］。根據社區護理的需求，建立由門診健康教育護士、病房護士以及社區護士組成的護理專業協作小組，以電子健康檔案形式實現信息的交流和共享，并利用先進信息系統為病人提供遠程會診。2013年，上海市4所三級醫院試行全程責任制護理，即病人出院后由責任護士與病人所在的社區衛生服務中心無縫對接，定期隨訪；社區護士在接到轄區醫院病人出院通知后第一時間到達病人家中，開展后續護理工作。

3 連續護理中的出院計劃

在發達國家，病人的出院計劃被認為是使病人得到有效連續護理的基礎保證，是連續護理的重要組成部分［13］。實施有效的出院計劃已得到醫學護理工作者和政府健康主管部門日益廣泛的重視和認可，并已制定相應的衛生政策，以保障病人能夠得到必要的連續護理［14］。1990年，Rorden和Taff提出的出院計劃是包含多步驟、多階段的過程，要考慮病人醫療需求、心理狀態、經濟狀況和社會環境等多方面內容［15］，并能預測病人護理需求的變化，保證連續護理的實施。美國醫院協會（AHA）也提出：出院計劃是一個集中性、協調性、多學科整合的過程，其核心是評估和明確健康需求，接洽相關機構或部門，實施并評價［16］，通過多學科專業人員與病人及家屬的共同合作，確保病人在出院后獲得持續的健康照護［17］。因此，在美國出院計劃已成為醫院評定的標準之一，并列為病人的權利之一［18］。護士決策在出院計劃中顯得尤為重要，由護士主導的、經過精心設計并得到多方團隊支持的出院計劃已被證明能夠提高病人出院后的護理質量，改善預后，同時能減少政府、保險公司和家庭的醫療開支。英國、美國等發達國家和我國香港地區已經制定相關法規并實施出院計劃，達到了預期的效果［16］。但護士在出院計劃中的角色和職責及病人期望等問題尚未明確［13］。同時，病人的出院計劃常在快節奏、嘈雜的醫院環境中進行［19］，病人多樣的需求、護士繁重的工作量和有限的工作時間等均會導致出院計劃不足或錯失良機［20］。并由此導致不良事件，包括護理需求未滿足、非預期的疾病惡化或并發癥的產生、心理困擾、康復率降低、再入院及死亡［13，21］。

4 連續護理的臨床實踐和應用

目前，連續護理的實踐主要集中在慢性疾病、藥物依賴和精神疾病等方面。國內外已有大量研究證實，連續護理對慢性疾病如高血壓、腦卒中、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病等有積極影響。通過合理的個體化連續護理干預，可以顯著提高慢性病病人依從性和自護能力、改善生活方式、穩定病情、改善預后、提高生存質量，有效降低并發癥發生率和復住院率，實現最大限度回歸社會的目的，并能減輕家庭、社會的經濟負擔。通過對藥物依賴病人進行電話隨訪，可以提高病人依從性，改善生存質量和心理健康狀況，降低復吸率［22］。針對精神疾病病人，其出院后特別需要長期的隨訪服務，連續護理的落實對病人本人以及社區支持系統都能發揮積極作用［23］。值得注意的是，在精神病病人的連續護理中，信息的連續十分困難：一方面各個健康服務提供者之間缺乏交流與合作；另一方面出于對病人隱私的保護，在未經病人本人準許的情況下，病人的信息無法傳遞。因而，需建立一個相互合作的有組織的服務系統，實現病人轉介的無縫化［23］，將信息由醫院護士直接交接至社區護士，并由社區護士制定詳細的護理計劃，確保涵蓋所有相關的護理問題［24］。

5 連續護理的效果評價

“連續護理”由于定義的不確定，以及缺少合適的測量工具，常常難以精確評價［25］。目前，大多數測量工具或是未能評估連續護理的所有內容，或是效度或數量不足［26］。1976年，Shortell［27］提出利用基尼指數和集中指數評價連續護理。1977年，Bice等［28］在此基礎上提出了連續護理（COC）指數。評估連續護理的指標主要可分為兩大類，第一類是指“不連續”的情況變為“連續”后護理質量是否提高；第二類包括各種記錄連續護理的具體信息和文書，這通常默認了連續護理對于護理質量的正向作用。第一類指標包括：①個體評價，如病人就診情況、疾病發作情況、訪視情況；②健康機構整體評價，如失預率、重復檢查次數、體檢次數、轉介信回饋率、病人流失率等；③病人滿意度評價。第二類指標包括：①是否定期復查，并為病人提供臨床檢查和咨詢意見等；②專責護士是否了解病人情況，并積極關注和傾聽病人且做好解釋工作；③是否依據病人不斷變化的需求或狀況靈活改善護理服務內容；④是否實現不同人員、不同機構間連貫一致的相互合作［29］。另外，可記錄隨訪人員的變動和隨訪次數，以及病人與護理人員關系持續時間、信任程度等。由此可見，制定全球通用的連續護理評估標準十分困難，須根據實際情況選擇易測且有意義的指標［7］。加拿大衛生服務研究基金會的建議是：從整體上進行評價，包含關系、信息和管理3方面，評價病人的連續護理軌跡，注重病人的直觀感受，并對不同慢性疾病的連續護理分類評價［3］。

6 我國連續護理的發展趨勢

連續護理的推進是護理專業發展的趨勢，同時也存在很多需要解決的問題，主要體現在出院后訪視制度與醫院臨床工作脫節，病人與醫護人員不能建立相對穩定的關系，護理人員短缺、負擔過重，多學科護理團隊尚未形成；更重要的是，缺乏政策、財政的支持，以解決授權和收費問題［30］。為此，各項科學技術在連續護理領域得到應用；美國電子健康檔案應用于慢性病及產后病人的跟蹤隨訪［31］，病人持有記錄是現存醫療護理記錄的有效補充［32］，建立公共的病人信息數據庫也有利于實現信息連續，有助于病人的無縫化管理。最后，跨學科連續護理團隊的組建具有重要意義［33］；連續護理的計劃與實施需要多方的共同參與，包括社會健康服務機構、醫院、學校（指護士專科學校及有設置護理專業的大學）、政府監督管理部門、社會機構以及由單位領導組成的咨詢委員會［34］；在連續護理的實施中應有專職專責護士，還應包括醫生、社會工作者、營養師、藥劑師、康復理療師、管理人員和行政人員等［35，36］。

7 小結

連續護理服務使優質護理服務延伸到病人出院后的治療和康復中，體現了以病人為中心的人性化醫療服務宗旨，有效的連續護理能贏得病人的信賴和滿意，提升醫院的信任度和市場競爭力，對醫療知識的普及、提高病人出院后的生活質量以及節省家庭和社會資源等方面有著重要意義。高效的連續護理可給予病人及家屬不間斷的跟蹤教育和心理支持，有效提高病人依從性及自我管理能力，改善病人健康狀況和生活質量、保障病人治療效果，降低病人并發癥發生率和急診訪問率，降低醫療成本。

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