難愈性創面臨床護理研究進展1）

鄧 潔，羅 羽，王仙園

難愈性創面（refractory wound，RW）是指多種原因形成的創面經1個月以上的治療未能愈合，也無愈合傾向者［1］。糖尿病、下肢靜脈曲張、燒傷、凍傷、癌癥術后的放療、骨科術后合并感染等，都易引起創面的遷延不愈。臨床常見的難愈性創面包括糖尿病足、外傷性潰瘍、壓迫性潰瘍、放射性潰瘍、靜脈淤血性潰瘍、動脈缺血性潰瘍、感染性潰瘍和惡性潰瘍［2］。遷延不愈的創面不僅嚴重影響病人的生活和工作，往往還是導致更嚴重并發癥的重要原因，如糖尿病足就已成為臨床非外傷性截肢的首要原因。由于創面難愈的發生機制復雜、治療困難，對該類創面的治療和護理已成為公認的臨床難題。創面護理從過去的任其自然愈合到后來使用繃帶、新型敷料、創造有利于創面愈合的環境，以及護士對創面滲液、氣味及愈合進度的關注，到現在利用更先進分子生物學技術為創面愈合提供有利條件，護理干預為促進難愈性創面的愈合和提升病人的生活質量起到了積極的作用［3］。現將難愈性創面護理措施及相關研究進展進行綜述。

1 難愈性創面的日常護理

1．1 基礎護理 對于長期臥床及行動不便者，應定時輔助其改變體位、避免局部長期受壓，預防出現新的損傷。在營養支持、積極治療原發病的基礎上，保持床褥、內衣及病人皮膚的清潔與干燥，注意觀察創面滲出物性狀、氣味、色澤，并做好創面愈合情況的動態觀察和記錄［3］。

1．2 用藥護理 對原發病的治療與控制是治療難愈性創面的前提，穩定血糖、營養支持、改善血液循環、營養神經、增強抵抗力等，對于創面的愈合都有一定的促進作用。由于難愈性創面持續時間長，病人抵抗力低下，多數難愈性創面都合并有創面感染，往往需要使用抗生素類藥物進行治療。鑒于抗生素的后效應，其使用需要嚴格地遵循時間間隔，使藥物發揮最大功效，抑制病菌的生長，為促進創面的愈合提供最有利的條件［4］。

1．3 心理護理 經久不愈的創面不僅給病人帶來身體上的疼痛和生理上的不適，嚴重者可能因此導致截肢，影響其軀體的完整性，甚至威脅病人的生命，病人由此而承受的心理和精神壓力可想而知。理解和同情病人，給予病人必要的心理安慰；根據創面不同的形成原因給予病人和家屬相應的健康宣教和創面護理指導；成立病友俱樂部，介紹成功治愈的案例，進行經驗交流，給予病人心理支持，幫助其增強戰勝疾病的信心［5］。

2 創面護理措施

2．1 碘伏紗布換藥 清創后碘伏紗布換藥治療糖尿病足、靜脈

性潰瘍是目前臨床上使用最多的方法，在進行抗感染、改善血液循環、營養神經、糖尿病病人控制血糖等原發因素治療的基礎上，使用3%過氧化氫進行外科清創，去除創面壞死組織、分泌物后，再用生理鹽水清洗，碘伏消毒后，使用浸有0．5%的碘伏紗布或碘伏凡士林油紗條對患處進行包扎，或用0．5%碘伏溶液對患處進行30min的浸泡［6，7］。由于其效果較好、費用低、病人易接受而被臨床普遍使用并作為常規換藥手段。

2．2 負壓創傷治療技術 該技術是近年來出現的一種新技術，可以利用透明密封膜封閉開放性創面并連接負壓源，從而給創面建立一個較為理想的環境，以達到加速創面愈合的作用［8］，其作用機制包括改善局部血液循環，提高創面組織氧分壓；通過負壓對創面進行充分引流，減少創面局部的膿液和組織間液，達到減少細菌培養基和降低創面表面張力的目的［9］。另外，負壓還通過破壞細菌的細胞壁來減少細菌的生長；通過負壓機械作用促使創面周圍組織靠攏、結合，加快創面肉芽組織的覆蓋和表皮細胞生長［10］；促使創面局部白細胞介素－8、細胞因子濃度增加，促進組織生長；全封閉式的負壓吸引封閉膜還能有效保護創面［11］。目前出現的改良可沖洗式負壓封閉引流裝置，進一步解決了引流管腔易堵塞和由于敷料干燥變硬而導致的半透膜破裂、密封無效等缺陷［12］，操作方便、安全易行，進一步減輕了護理工作量。

2．3 臭氧療法 臭氧對人類的呼吸系統而言是有害物質，但在一定的控制條件下，臭氧對多種人類疾病有利［13］。臭氧的強氧化作用使其具有強大的殺菌功能，治療濃度的活性氧能促使血液產生臭氧類過氧化物、激活免疫活性細胞，從而增強機體免疫機能。國內外均有醫務人員使用臭氧治療燒傷、糖尿病足等難愈性創面［14－16］，并取得了較好的效果。

2．4 磁紅外加壓高濃度氧療法 唐吉平等［17］采用磁紅外加壓高濃度氧對難愈性創面進行治療并觀察療效，發現紅外線在特定的溫度作用下會產生一種與人體自身釋放的綜合電磁波譜相吻合的電磁波，通過生物輻射效應激發組織的細胞活性，使創面組織周圍的白細胞、巨噬細胞活性提高，酶活性上升，局部血液循環增加，一定程度上促進并加快了創面局部炎癥的吸收，促進了創面的愈合。

3 創面特殊敷料的運用及作用機制

3．1 白砂糖療法 白砂糖療法在外科創面愈合不良治療中時有使用。將經紫外線照射消毒后的白砂糖灑于感染的創面，中醫理論基礎為“煨膿養瘡”，西醫則認為白砂糖形成的高滲狀態能減輕創面局部肉芽組織水腫，促進肉芽組織的生長。據報道，將白砂糖用于骨科術后、肛瘺術后和婦產科術后不愈合創面的治療和護理中，均取得了令人滿意的效果［18］。由于白砂糖容易獲得、成本低廉，對經濟狀態不佳、創面經久不愈且合并感染、兼有不良肉芽組織增生的病人而言具有極大的實用價值。

3．2 中藥粉劑、膏劑 慢性難愈性創面屬中醫“瘍、癰、瘡、癤”等范疇，中國傳統醫藥治療潰瘍歷史悠久且療效顯著。目前臨床上用于治療壓瘡、糖尿病足等難愈性潰瘍的中藥膏劑、粉劑種類較多，如復黃生肌膏、龍血竭、回陽生肌膏、祛腐生肌軟膏、活血生新膏、生肌紅粉膏、云南白藥粉劑等。《外科正宗》提出“膿出方自腐脫，腐脫方自生肌，肌生方自收斂，收斂方自瘡平”，中藥外用治療潰瘍的主要機制在于調節創面的生態環境，避免殘余創面和增生性瘢痕的形成［19］。大量動物實驗和臨床研究均認為，中藥膏劑、粉劑中，所含的不同中藥材成分具有免疫抗炎、抑制細菌生長、促進表皮細胞增殖及膠原和肉芽組織生成、修復血管內皮細胞和增加毛細血管密度、抗氧化等作用［19］。有研究者認為，中藥可以調控創面促愈過程中轉化生長因子β1（TGF－β1）信使核糖核酸（mRNA）表達，促進創面中TGF－β1的分泌，從而達到促進創面愈合的作用［20，21］。

3．3 銀離子敷料 銀離子通過阻礙與巰基聚集，促進活性氧（reactive oxygen species，ROS）的產生從而發揮抗菌功 效［22］。近年來，含有銀離子的新型納米敷料在臨床得到應用，可持續為創面提供動態活性銀，具有強效吸收作用，可為創面愈合提供清潔環境等［23，24］。銀離子敷料作用機制包括：有效控制難愈性創面的細菌生長，吸附創面分泌物，促進創面的上皮化和再上皮化，縮短創面的愈合時間，減輕病人的痛苦和護理工作者的工作壓力［2］。

3．4 生長因子凝膠 生長因子包括TGF－β、成纖維細胞生長因子、表皮生長因子等，能促進創面的愈合，已得到國內外醫學界的公認［25］。目前認為TGF－β1是介導組織硬化和間質纖維化關鍵的細胞因子，而纖維化正是皮膚創面修復的重要程序。生長因子治療糖尿病足病人具有顯著的效果。糖尿病病人創面組織中生長因子的濃度較正常人低，特別是表皮生長因子，是導致創面久不愈合的重要原因［26］。重組人表皮生長因子（recombinant human epidermal growth factor，rhEGF）作為一種外源性的生長因子，在皮膚創面組織修復過程中，能促進皮膚創面組織脫氧核糖核酸（DNA）、核糖核酸（RNA）和羥脯氨酸的合成，加速創面肉芽組織的生成和上皮細胞的增殖，縮短創面愈合時間，而凝膠制劑又能在創面局部保持較高的濃度，不易流失，保持了創面局部的有效藥物濃度，同時又能形成一個濕潤、適宜組織修復的環境，促進了壞死組織的脫落和肉芽組織的生長［27］。目前臨床應用重組人表皮生長因子凝膠，或配合龍血竭或外用潰瘍散局部敷治創面，也取得了令人滿意的效果。

糖尿病足、壓瘡、下肢靜脈潰瘍等難愈性創面的治療和護理一直是臨床亟待攻克的難題，雖然對難愈性創面治療的方法和藥物已不少見，但運用最新的分子生物學和分子醫學研究技術，探尋難愈性創面發生、發展的機制，研制出治療效果更好、創面愈合時間更短的方法和護理措施仍是臨床醫護工作者面臨的巨大挑戰。

［1］ 楊宗城．中華燒傷醫學［M］．北京：人民衛生出版社，2008：256．

［2］ 李海燕．Aquacel－Ag吸收性敷料治療難愈性創面的多中心臨床研究［J］．現代醫院，2010，6（10）：36－38．

［3］ Elizabeth A．Ayello 20years of wound care：Where we have been，where we are going［J］．Advances in Skin ＆ Wound Care，2006，19（1）：28－36．

［4］ 楊繼章，楊樹民．抗生素后效應與臨床用藥決策［J］．上海醫藥．2005，26（1）：18－20．

［5］ 彭淑輝，楊桂梅．封閉負壓引流治療下肢難愈性創面的護理［J］．全科護理，2012，10（10）：2703－2704．

［6］ 仇國瑞．碘伏換藥治療糖尿病足潰瘍的療效觀察［J］．臨床合理用藥，2012，5（2A）：24－25．

［7］ 諸偉強，金建方．碘伏治療Ⅳ期褥瘡臨床觀察［J］．醫學信息，2010，23（10）：3866．

［8］ 顏曉東，鐘玫，徐國玲．負壓創傷治療技術在糖尿病足難愈性潰瘍中的應用研究［J］．生物醫學工程與臨床，2012，16（4）：373－376．

［9］ 彭淑輝，楊桂梅．封閉負壓引流治療下肢難愈性創面的護理［J］．全科護理，2012，10（10B）：2703－2704．

［10］ Smith N．The benefits of VAC therapy in the management of pressure ulcers［J］．Br J Nurs，2004，13（22）：1359－1365．

［11］ 顏曉東，鐘玫，徐國玲．負壓創傷治療技術在糖尿病足難愈性潰瘍中的應用研究［J］．生物醫學工程與臨床，2012，16（4）：373－376．

［12］ 韓飛，陳鄭宇，李鑫．改良可灌洗式持續負壓引流技術治療難愈性創面的臨床療效觀察［J］．組織工程與重建外科雜志，2012，8（1）：40－43．

［13］ Bocci V．The case for oxygen－ozone therapy［J］．British Journal of Biomedical Science，2007，64（1）：44－49．

［14］ Martínez－Sánchez G，Al－Dalain SM，Menéndez S．Therapeutic efficacy of ozone in patients with diabetic foot［J］．European Journal of Pharmacol，2005，523（1／3）：151－161．

［15］ 巴特，李全，王凌峰．臭氧氣浴治療燒傷難愈性創面的臨床觀察［J］．中華損傷與修復雜志，2011，6（6）：920－922．

［16］ Larini A，Bocci V．Effects of ozone on isolated peripheral blood mononuclear cell［J］．Toxicol in Vitro，2005，19（1）：55－61．

［17］ 唐吉平，鄧詩楷，周麟虎．磁紅外加壓高濃度氧促進難愈性傷口愈合的療效觀察［J］．中國實用醫藥，2010，5（30）：27－28．

［18］ 岳朝馳，楊向東．白砂糖用于肛瘺術后切口愈合不良的臨床研究［J］．四川中醫，2012，30（1）：102－103．

［19］ 梁玉磊，孫彥輝，孫永輝．中醫藥對慢性難愈性創面組織修復的研究進展［J］．河北中醫藥學報，2011，26（1）：45－46．

［20］ 吳正球，梁自乾．中醫藥治療糖尿病難愈性創面作用機理的研究進展［J］．中國臨床新醫學，2012，5（7）：683－686．

［21］ 肖秀麗，王振宜，唐漢鈞．復黃生肌愈創油膏對糖尿病難愈性創面TGF－B1、Ⅰ、Ⅲ型膠原的影響［J］．陜西中醫，2011，32（12）：1671－1673．

［22］ Wilkinson LJ，White RJ，Chipman JK．Silver and nanoparticles of silver in wound dressings：A review of efficacy and safety［J］．Journal of Wound Care，2011，20（11）：543－549．

［23］ Dowsett C．The use of silver－based dressings in wound care［J］．Nursing Standard，2004，19（7）：56－60．

［24］ Rustogir R，Mill J，Fraser JF，et al．The use of acticoal in neonatal burns［J］．Burns，2005，31：878－882．

［25］ Hardwicke J，Ferguson EL，Moseley R．Dextrin－rhEGF conjugates as bioresponsive nanomedicines for wound repair［J］．Journal of Controlled Release，2008，130（3）：275－283．

［26］ Berlanga J，Fernández JI，López E．Heberprot－p：A novel product for treating advanced diabetic foot ulcer［J］．Medicc Review，2013，15（1）：11－15．

［27］ 呂耀龍，靳巍，宗大偉．重組人表皮生長因子凝膠治療難愈性創面的療效觀察［J］．臨床合理用藥，2012，5（5C）：55．