1例罕見的原發性胃絨毛膜癌并肝肺等多發轉移病人的護理

李香風，劉承霜

絨毛膜癌多發生于性腺，發生于性腺外的稱為原發性絨毛膜癌，相當罕見。原發性胃絨毛膜癌僅占所有胃惡性腫瘤的0.08%，而且僅有8%的原發性胃絨毛膜癌是由術前活檢確診的［1］。該病惡性程度很高，早期即可發生血行轉移，多轉移至肺、肝、骨等臟器，往往就診時已經發生轉移。大多數病人在術后1年內死亡［2］。在病人手術及化療期間，及時、適當的護理對于提高臨床療效、減輕病人痛苦有非常重要的作用。2012年7月我科收治了1例罕見的原發性胃絨毛膜癌合并肝、肺等多發轉移病人，經精心護理，提高了病人的生活質量，緩解了病人痛苦，最后病情平穩出院。現將護理體會總結如下。

1 病例介紹

病人，男，55歲，因無明顯誘因出現體重下降，發現人絨毛膜促性腺激素（β－HCG）升高2個月就診外院，胃鏡報告：胃癌，進展期。確診為胃癌后病人感治愈無望，自行刺傷腹部剪掉部分小腸，于外院急診行胃大部切除、小腸吻合、清創縫合術。術后診斷為胃癌肝轉移。2012年5月24日行奧沙利鉑＋卡培他濱化療2 d后因發熱更改化療方案為FOLFOX（奧沙利鉑聯合亞葉酸鈣及氟尿嘧啶）2周方案。定期檢查結果示：5月24日，β－HCG 35 484U/L；6月28日，β－HCG 21 502U/L；腫瘤標記物：NSE26.68U/L，CA153：69.7U/L；CA125：46.28U/L；7月12日，β－HCG降至9 675U/L。7月20日病人至我院會診結果示：結合β－HCG升高及形態，考慮為胃絨毛膜癌；結合臨床查睪丸，免疫組化β－HCG（＋），符合胃絨毛膜癌，入住我院。入院查體：腹部手術瘢痕愈合良好，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張；PET－CT示：胃小彎側、腹膜后淋巴結轉移；肝內多發高代謝、低密度結節，雙肺內、胰腺頸部多發代謝增高灶，考慮為轉移灶；縱隔、腹膜后多發淋巴結轉移；腦部PET－CT未見明顯異常。肺功能示：通氣功能障礙，殘氣稍增大，彌散功能減低。入院后診斷：原發胃絨毛膜癌；近端胃大部切除及小腸吻合清創縫合術后；Ⅱ型糖尿病。待病人一般情況好轉后于7月31日起行EMA/CO化療［第1天更生霉素（KSM）500μg＋足葉乙甙（VP－16）0.17mg＋甲氨蝶呤（MTX）0.17mg靜脈注射，之后用 MTX 0.35mg靜脈輸注，第2天 KSM 500μg＋VP－16 0.17 mg；第8天長春新堿（VCR）2mg＋環磷酰胺（CTX）1g］。化療后積極予水化堿化、亞葉酸鈣解救，間斷予靜脈營養支持，靜脈補鐵及益比奧，補充白蛋白治療。病人癥狀等有所好轉，β－HCG逐漸下降，病情平穩出院。

2 護理

2.1 心理護理 惡性腫瘤會給病人帶來巨大的精神壓力，而且本病發現時為晚期，預后較差，病死率很高，大多數病人在1年內死亡，更加重了病人的恐懼心理。病人在診斷為胃癌后曾感到治愈無望，對生活失去信心，并有過自殺行為，因此，在病人入院后，護理人員要了解病人的心理變化，對該病給予科學的解釋，鼓勵和支持病人建立戰勝疾病的信心；指導家屬為病人創造一個良好的環境，幫助病人放松情緒，分散其注意力，調動其內在的積極因素，加強體內的抗癌能力，樂觀地接受各種治療；向病人列舉以往成功病例，激發病人對生活的信心和與疾病作斗爭的勇氣，保證病人積極配合治療。

2.2 化療護理 絨毛膜癌對化療比較敏感，化療過程中，合理、科學的護理可以減輕病人的不良反應，提高治療的依從性。

2.2.1 化療前護理 化療前醫護人員應向病人解釋化療對疾病預后的重要性及化療藥物的副反應，取得病人的配合；監測病人病情變化，定期測量空腹體重和腹圍，定期檢查病人血常規、尿常規、肝腎功能、血糖、β－HCG等，發現異常及時處理。由于病人化療前血常規結果顯示血紅蛋白低于正常值，遵醫囑給予維樂福、益比奧、輸血等補鐵、補血治療；考慮病人食欲較差，不能攝入足夠的營養，告知家屬為病人準備多種豐富的食物促進病人食欲，并多補充高蛋白、高維生素等營養豐富的食物，增加能量儲備，需要時為病人靜脈輸入氨基酸等營養液，以補充能量。

2.2.2 化療期護理 病人病情平穩后積極給予化療。開始化療當天，病人在空腹、排空大小便后測量體重，按實際體重、體表面積準確計算用藥劑量，對化療副反應重者，需要每天測量體重，以調整藥物用量?；熎陂g嚴密監測出入量，必要時給予呋塞米；每天測量尿pH值，必要時給予碳酸氫鈉堿化尿液；病人已有肝、肺多處轉移，化療中除觀察生命體征和藥物副反應外，還應注意腫瘤轉移癥狀的觀察，如有無咳嗽、咯血，發現異常及時處理，并做好護理記錄?；熯^程中，根據化療藥物的性質，嚴格控制藥物的輸液速度，按藥物要求的時間、速度進行調節。如更生霉素溶于5%葡萄糖500mL中4h內滴完，MTX應溶于20mL生理鹽水中靜脈推注才能達到療效好、副反應小的目的。

2.2.3 化療后護理 病人化療時均會出現不同程度的藥物不良反應，化療后觀察病人藥物不良反應出現及消退的情況、飲食及身體狀況非常重要。

2.2.3.1 消化道反應 化療后最常見的是消化系統毒性反應，表現為食欲缺乏、惡心、嘔吐等，化療前30min給予歐貝、樞星等靜脈入壺或甲氧氯普胺肌肉注射，預防和減輕胃腸道反應。飲食上以高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食為主，做到少量多餐，對嘔吐及腹瀉嚴重的病人，記錄出入量，及時補充水、電解質等維持酸堿平衡。

2.2.3.2 脫發 化療后病人會出現不同程度的脫發，多在化療開始1周后出現，停藥后會逐漸恢復?；熐皯嬷∪丝赡軙霈F脫發，向病人解釋脫發只是暫時的，頭發還可以再生，以消除病人的思想顧慮。此病人為男性，于化療開始前即剃光了所有頭發，也可消除化療后不斷脫發對病人的心理刺激。

2.2.3.3 皮膚黏膜護理 病人營養狀況差，加上長期臥床，應保證床單位整潔，注意觀察病人皮膚有無紅腫、破損等；化療后白蛋白降低，陰囊部出現了皮膚破潰，有少許滲出、瘙癢，給病人帶來了痛苦，經皮膚科專家會診后予每天2次會陰部清洗及生理鹽水濕敷；鼓勵病人多進高蛋白、高維生素飲食，促進機體修復，并遵醫囑予氨基酸、脂肪乳及白蛋白營養支持，保證營養的補給。

2.2.3.4 骨髓抑制 大劑量化療藥物的應用可引起骨髓抑制，主要表現為白細胞和血小板下降，容易造成感染和出血?；熀髴訌姴∪梭w溫監測，及時發現感染征象；定期化驗血常規，注意血常規的變化。此病人化療后出現了骨髓Ⅱ度抑制，有發熱、咳嗽等感染癥狀，白細胞和紅細胞計數均明顯下降，遵醫囑予抗感染治療并皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子；囑病人多食利于生血的食品，如紅豆、花生、大棗等，以增強機體抵抗力。

2.2.3.5 肝、腎功能損害 在化療過程中密切觀察病人尿量及顏色以及出入量情況，定期化驗肝、腎功能。此病人有輕度的肝腎功能損害，鼓勵病人多飲水，使每日尿量在1 000mL以上，同時靜脈輸注碳酸氫鈉或口服碳酸氫鈉片以堿化尿液，減少化療藥物對腎功能的損害。

2.3 預防感染 由于長期慢性消耗，病人抵抗力低下，容易發生感染，護士為病人進行各項操作時應嚴格遵守無菌操作原則；房間注意通風，定期消毒，并給予保護性隔離；密切監測病人體溫及血常規變化，根據血常規給予升白細胞和血小板的藥物，必要時可成分輸血。

2.4 健康指導 告知病人下次化療的時間及按時用藥的重要性；按時復查絨毛膜促性腺激素，如出現異常升高及時到醫院就診；注意飲食結構的調整，多食高蛋白、高維生素、營養豐富易消化的飲食，多食蔬菜、水果以增強抵抗力；門診隨訪時間等。

3 小結

目前國內外治療妊娠滋養細胞腫瘤的病人首選EMA/CO方案，病人的不良反應主要表現為脫發、骨髓抑制、胃腸道反應和肝功能損害。在臨床化療過程中，護士應了解并掌握化療藥物可能的不良反應和預防方法，結合病人的情況制定護理措施，以減輕化療中出現的不良反應，減輕病人痛苦，使其更好地配合治療。

［1］Kobayashi A，Hasebe T，Endo Y，etal.Primary gastric choriocarcinoma：Two case reports and a pooled analysis of 53cases［J］.Gastric Cancer，2005，8（3）：178－185.

［2］Tsuyoshi N，Shinsuke T，Tetsuro S，etal.A patient with primary gastric choriocarcinoma who received a correct preoperative diagnosis and achieved prolonged survival［J］.Gastric Cancer，2002，5：112－117.