康復護理對腦卒中伴吞咽功能障礙患者的影響

劉 麗 曹紅梅

吞咽功能障礙是腦卒中患者的常見并發癥之一，據報道急性腦卒中患者中約29.7%～60.4%伴有吞咽功能障礙［1］。各種類型的腦卒中均可引起吞咽功能障礙，常對患者的生理和心理健康造成嚴重影響，甚至給其重返社會帶來極大的不便［2］。吞咽功能障礙可造成水和其他營養物質攝入不足，易出現誤吸、咽下性肺炎、氣道阻塞性窒息，即使是輕度的障礙也會對飲食、生活、發音等有不利的影響，導致患者出現不同程度心理障礙，甚至失去生存信心。腦卒中后誤吸可能與發生肺炎的高危險性有關［3］。因此，對吞咽功能障礙患者及時進行評估，進行攝食訓練，改善其吞咽功能，減少合并癥的方式是很有必要的。康復護理已成為吞咽障礙主要的治療手段，康復效果的好壞與患者的生活質量息息相關。2012年1～12月我們對29例腦卒中伴吞咽功能障礙患者進行吞咽功能訓練，取得滿意效果，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組腦卒中伴吞咽功能障礙患者58例，均符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標準［4］并經CT或MRI確診。其中男36例，女22例。年齡47～84歲。腦梗死51例，腦出血7例。按入院順序將其隨機分為觀察組和對照組各29例。兩組患者在性別、年齡、病情程度、伴發疾病及既往史方面比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 吞咽功能障礙的篩查 雖然篩查不一定能確保吞咽過程的安全，但對早期發現有吞咽障礙可能的患者非常重要。吞咽功能篩查的目的是找出有誤吸、咽下性肺炎、窒息、營養不良及需要進一步評價的患者。吞咽功能的篩查由經專業訓練的醫務人員在腦卒中患者經口進食、進水前完成(在入院24 h內進行)［5］。住院期間應每天進行吞咽功能的監測，確定吞咽功能障礙恢復的程度。洼田飲水試驗可以簡單地判斷腦卒中患者吞咽功能障礙的程度，是判斷誤吸危險的篩選方法之一。篩查發現有誤吸風險的患者，不應經口進食、進水，應盡早予以專業的訓練指導。吞咽功能障礙的評估:正常吞咽過程分為口腔期、咽喉期和食管期。腦卒中患者以第1、2階段的發生率最高。根據吞咽功能評估將吞咽功能分為Ⅰ～Ⅳ級［6］:Ⅰ級(正常)，具有正常攝食吞咽能力(4分);Ⅱ級(輕度)，輕度吞咽困難，完全經口攝食(3分);Ⅲ級(中度)，部分食物經口攝食，但不能完全維持營養，少許靜脈輔助營養(2分);Ⅳ級(重度)，完全不能經口腔攝食，需使用胃管進食(1分)。

1.3 護理方法 兩組均采用改善循環、營養腦細胞、營養支持的藥物治療。對照組采取鼻飼護理、口腔護理及心理護理，觀察組在此基礎上予康復功能訓練。具體措施如下:

1.3.1 心理護理及健康教育 腦卒中患者一般病情較重，軀體功能受損會產生強烈的應激反應，伴發不同程度的心理障礙，感到康復無望，出現焦慮、抑郁等情緒，易激怒，可表現為厭食、拒食，甚至失去生存信心。心理護理的重要方法之一就是護患溝通，護士應掌握患者存在的護理問題，有針對性地給予康復教育，盡可能地向患者講清病情、治療過程和轉歸，幫助患者建立康復訓練的信心，讓患者了解到經過康復訓練后各種功能障礙可以得到很大程度的改善，為康復訓練打下良好的基礎。在做好心理護理的同時應告知家屬，吞咽功能障礙患者的康復訓練是綜合性的，需要得到相應的社會支持及家屬的配合。在生命體征穩定48 h后進行吞咽功能康復訓練，同時對患者及家屬行康復培訓，使其掌握康復訓練要領及注意事項，由家屬全程參與指導。由于家屬一般不具備康復護理的知識和技能，我們采用一對一的針對性教育，了解家屬對喂食技巧的掌握情況，進行行為指導，以確保患者無窒息發生。

1.3.2 康復護理 根據吞咽功能的篩查結果對意識障礙者先采用非經口攝取營養的方法，同時預防頸部的伸展位攣縮，為防止唾液誤入氣管可把頭轉向健側或取健側臥位。一旦意識清楚，能服從指示且全身狀態穩定，即可進行相應的檢查，判斷有無吞咽功能障礙，并及早開始吞咽訓練。吞咽訓練分為間接吞咽訓練(基礎訓練)和直接吞咽訓練(進食訓練)。

1.3.2.1 間接吞咽訓練 主要是從預防廢用性功能低下、改善吞咽器官的協調運動入手，為經口進食做必要的功能準備。由于間接訓練法不用食物，誤吸、窒息的危險性很小，可以用于各種程度的吞咽功能障礙患者。患者意識清楚后即可開始訓練。一般訓練2周后評估患者吞咽功能有無明顯好轉。(1)舌肌、咀嚼肌的運動訓練。為增強口唇閉鎖功能，可讓患者面對鏡子練習緊閉口唇;不能主動閉合者應先幫助患者進行被動閉唇，逐步過渡到主動閉唇、抗阻閉唇，增加肌力。在患者未出現吞咽反射的情況下，先進行舌肌和咀嚼肌的按摩，再囑患者張口，將舌盡力外伸，先舔下唇及左右口角，然后將舌縮回，轉至舔上唇及硬腭部，然后將舌縮回，閉口做上下牙齒相互叩擊及咀嚼10次。同時用壓舌板在舌上進行壓、滑動等刺激或用舌抵抗壓舌板練習抗阻運動可改善舌的運動。(2)閉鎖聲門訓練。讓患者按住墻壁或桌子大聲發“啊”或“憋氣”，或兩手在胸前交叉用力推壓等訓練閉合聲帶。(3)頸部屈肌的肌力強化以及頸部放松訓練。前后左右放松頸部，或重復做頸部左右旋轉以及提肩、沉肩等運動。(4)改善吞咽反射的訓練。寒冷刺激能有效提高軟腭和咽部的敏感性，使吞咽功能得到強化。用冷凍過的濕棉棒刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部，連續反復5～10次，然后囑患者做空吞咽動作或讓患者咽下小冰塊。若患者已經開始經口腔進食，進食前以冷刺激進行口腔清潔，既能提高對食物知覺的敏感度，又能通過刺激提高對咽部的注意力，從而減少誤吞咽。(5)聲門上吞咽訓練，也稱模擬吞咽訓練，指導患者由鼻腔深吸一口氣，然后屏氣吞咽唾液，最后呼氣咳嗽。

1.3.2.2 直接吞咽訓練 輕中度吞咽功能障礙的護理(口腔期吞咽障礙):此期應注意食物的選擇，選擇密度均勻有適當黏性而又不易松散變形、不易在黏膜上殘留的食物。通常禁止飲純液體，喝水盡量使用水杯或勺子，不要用吸管。原則是先易后難，糜爛食物最易吞咽，固體食物最難吞咽，液狀食物最易誤吸，糊狀食物不易誤吸，進食順序應按照糜爛－糊狀－固體－液體進行。患者禁食有刺激性的食物，禁用花椒、芥末、辣椒等調味品。咽喉期吞咽障礙的護理要點是進食方法和體位的選擇。患者可取坐位頭稍前屈，臥床者可抬高床頭30°，頭頸前屈，偏癱側肩部墊枕。喂食者位于患者健側，進食時應將食物喂至健側舌后方，每次喂食時選擇金屬小勺，限制食團大小，以少量試之(3～4 ml)，然后酌情增加。喂食后指導患者空咽幾次，把食物全部咽下再進食，注意觀察口腔內有無食物殘留。喂食者要有耐心，應為患者提供足夠的進食時間，進食時要保持環境安靜，避免分心，因為在進食時講話會使患者忘記吞咽動作，從而影響吞咽。進食結束后抬高床頭40°～45°保持30 min，防止食物反流，同時要清潔口腔，減少感染的機會。

1.3.3 正確處理嗆咳 吞咽障礙時個體主動運送液體和固體通過口到胃的能力降低，表現為食物滯留在口腔中或有誤吸現象，或在進食時出現嗆咳。嗆咳是吞咽困難的最基本特征，出現嗆咳時立即扶起患者彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續拍擊，迫使食物殘渣咳出或者站在患者背后，將手臂繞過胸廓下、雙手交叉、對橫膈肌施加一個向上猛拉的力量，由此產生一股氣流經過會厭，使異物嗆出。

1.3.4 重度吞咽困難患者的護理 由于患者不能經口進食、進水，為防止誤吸、咽下性肺炎的發生以及保證患者能攝取足夠的蛋白質與熱量，保證患者的營養需要，應給予鼻飼流質［7］。對評估為重度吞咽障礙的患者盡可能在發病24 h內留置胃管［8］。胃管插入55～65 cm，可選擇牛奶、雞湯、肉湯、魚湯等流質飲食。流質的溫度為38～41℃，溫度過高易燙傷黏膜，過低易使患者感到胃部不適或引起腹瀉。鼻飼時抬高床頭30°～45°，回抽胃液，確定胃管在位通暢，評估有無胃潴留。以少量溫水沖洗胃管，緩慢注入鼻飼液，避免注入空氣，同時觀察有無嗆咳、呼吸困難、惡心嘔吐等情況，若出現立即停止注入，迅速吸出口鼻腔及呼吸道誤吸物。喂食結束時予少量溫開水沖洗胃管(前后總量大約為200 ml)，關閉關口末端并以無菌紗布包裹。每日鼻飼4～6次，間隔時間不小于2 h。鼻飼后30 min內不得翻身，不放低床頭，防止發生嘔吐及反流。鼻飼期間每日做口腔護理2次。平時鼓勵患者多做空吞咽動作，并協助患者做間接吞咽訓練。經康復治療后基本完成吞咽過程者可早日拔除胃管。

1.4 療效評估指標 洼田飲水試驗［9］是臨床常用的評定標準，根據飲水試驗對患者進行功能評定。顯效:患者飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀顯著改善，飲水試驗1級;有效:患者吞咽困難明顯改善，能夠順利吞咽流質，飲水時有嗆咳，飲水試驗2級以上;無效:患者吞咽困難無改善或略有加重，飲水試驗3級以上。

1.5 統計學方法 采用PEMS 3.1統計學軟件，兩組患者療效比較采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者療效比較(例)

3 討論

吞咽障礙康復訓練的目的是最大程度地減少因吞咽障礙引起的并發癥，同時盡可能地恢復經口進食［3］。吞咽障礙是腦卒中的獨立危險因素，可造成多種并發癥的發生，甚至危及患者生命。因此，應由經專業訓練的醫務人員在入院24 h內進行吞咽功能的篩查及評估，減少并發癥的發生。腦卒中患者合并吞咽困難85%以上經過治療可恢復或減輕，因此，吞咽障礙早期、系統的康復訓練尤為重要，如不及時治療，喪失恢復的最佳時機，可導致終身鼻飼進食，影響營養的攝取，嚴重影響患者的生活質量。通過康復訓練，觀察組患者的吞咽困難較對照組有明顯的改善，因此，建議患者只要意識清楚、無智力障礙，就應該進行康復訓練。康復訓練應循序漸進，不宜操之過急，防止誤吸及嗆咳。康復訓練的同時一定要做好心理護理，取得患者的配合，吞咽功能才能得到最大程度地恢復。家屬參與能提高腦卒中吞咽功能障礙患者的治療依從性，調動患者及家屬共同參與吞咽功能康復訓練計劃與實踐，可以提高他們的疾病知識及心理承受能力，使患者在家屬的理解、關心和幫助下，主動性大大提高，有利于改善和調整患者身心健康的環境氛圍，科學指導患者堅持訓練，縮短康復療程。腦卒中吞咽障礙患者的康復訓練是綜合性的，只有在患者、家屬、護士、康復治療師的共同努力下才能取得滿意的康復效果。

［1］賈子善，呂佩源，閆彥寧主編.腦卒中康復［M］.石家莊:河北科學技術出版社，2006:120.

［2］魏智鈞，李 華，歐陽欣，等.綜合康復療法及功能性電刺激改善腦卒中吞咽障礙的觀察［J］.中國康復醫學雜志，2008，23(8):739－741.

［3］李冰潔，張 通，李勝利，等.腦卒中患者吞咽障礙及康復效果影像學研究［J］.中華神經科雜志，2006，51(5):301 －304.

［4］吳 江主編.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:62.

［5］張 通主編.中國腦卒中康復治療指南［M］.北京:人民衛生出版社，2011:110－120.

［6］萬桂芳，竇祖林，丘衛紅，等.小組工作模式對吞咽障礙評價與治療的作用［J］.中國康復醫學雜志，2003，18(9):539 －541.

［7］韋衡秋，覃 翠.腦卒中并發吞咽障礙的護理研究［J］.遼寧中醫雜志，2010，37(7):1372 －1374.

［8］張亞萍.腦卒中患者吞咽功能障礙的臨床分析與康復護理干預［J］.基層醫學論壇，2012，16(6):735 －736.

［9］韓紅霞，張芙蓉，賀竹梅.68例腦卒中患者吞咽障礙康復護理及療效分析［J］.武警醫學院學報，2009，18(10):868.