糖尿病周圍神經疾病臨床診斷方法的價值評估

龍振釗，賴綺云，李偉坤

(廣東省廣州市番禺區中心醫院，廣東 廣州 511400)

糖尿病周圍神經病(Diabetic Peripheral Neuropa-thy，DPN)是糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)患者在長期慢性高血糖狀態及因糖尿病引發的各種生理、病理綜合改變所致的神經系統損傷，主要表現為自主神經病變和慢性感覺運動性的對稱性周圍神經病變，是糖尿病最常見的慢性并發癥之一［1］。DNP臨床表現復雜，且診斷方法多樣。不同的診斷方法和診斷標準，均會影響DNP的診斷。本研究以神經傳導綜合診斷標準［2，3］為“金標準”，評估多倫多臨床評分系統(TCSS)、密歇根神經病變篩選法(MNSI)和神經癥狀/神經缺陷評分(NSS/NDS)三種不同診斷方法對DNP臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選取我院內分泌科2010年1月至2011年10月收治2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)住院治療患者218例。其中男性125例，占57.3%，女性93例，占42.7%;年齡37－82歲，平均年齡(58.7±14.3)歲;DM病程3－25年，平均(15.84±4.37)年。所有納入本研究的病例均符合WHO 1999年2型糖尿病診斷標準［4］。所有研究對象均行血脂、血常規、血電解質、肝腎功能、心電圖和頭顱CT等檢查。排除：尿毒癥、頸椎病、骨關節炎、腰椎間盤突出、系統性紅斑狼瘡、甲狀腺功能異常等合并疾病患者。

1.2 肌電圖檢查：參照中國人民解放軍總醫院肌電圖標準［5］，保持室溫22－25℃，采用丹迪keypoint肌電圖儀測定正中神經、尺神經、腓總神經、腓神經感覺傳導速度(Sensory Never Conduction，SCV)和脛神經運動傳導速度(Motor Never Conduction，MCV)。表面電極記錄神經傳導速度(NCV)。

1.2 周圍神經疾病評定標準

1.2.1 神經癥狀/神經缺陷評分(NSS/NDS)［6］：該系統包括神經癥狀評分和神經缺陷評分。神經癥狀評分包括：下肢疼痛、麻木、抽搐、無力等癥狀，評分3－4分判為輕度，5－6分判為中度，7－9分判為重度。神經缺陷評分包括：溫度覺、針刺覺、大拇指振動覺(128Hz音叉)和踝反射，評分3－5分判為輕度DPN，6－8分判為中度DPN，9－10分判為重度DPN。

1.2.2 多倫多臨床評分系統(TCSS)［7］：該系統包括神經癥狀評分、感覺功能檢查和神經反射。神經癥狀評分包括下肢感覺異常、疼痛、麻木、乏力或行走異常等;滿分為6分，有癥狀記1分，正常或無記0分。感覺功能檢查包括振動覺、觸覺、位置覺、溫度覺和針刺覺，滿分為5分，減弱記1分，正常或無記0分。神經反射檢查包括及膝反射和雙側踝反射，滿分為8分，減弱記1分，完全消失記2分，正常或無記0分。總分19分。評分0－5分判為無DPN，6－8分判為輕DPN，9－11分判為中度DPN，12－19分判為重度DPN。

1.2.3 密歇根神經病變篩選法(MNSI)［8］：該系統包括踝反射、足部潰瘍、足外觀檢查和振動覺檢查。每項檢查1分，檢查雙側計分，共8分，MNSI＞2診斷為DPN。

1.3 統計學方法：采用SPSS16.0軟件進行數據處理。采用靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、Youden指數、Kappa值和ROC曲線對三種DPN診斷方法進行評價。

2 結果

2.1 DPN診斷結果：采用神經傳導綜合診斷標準診斷218例DM患者，確診DPN 123例，確診率為56.4%。NSS/NDS診斷84例，MNSI診斷102例，TCSS診斷118例，見表1。

表1 三種診斷方法對DPN的診斷結果比較

2.2 評價指標：各診斷方法的靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、Youden指數、Kappa值等見表1。其中MNSI和TCSS與神經傳導綜合診斷標準一致性較高(P＞0.05)，NSS/NDS的一致性較低(P＜0.01)。

2.3 ROC曲線：ROC曲線下面積(Az)越大，診斷價值越高。Az=0.5，表示無診斷價值;0.5＜Az＜0.7，表示診斷準確率低;0.7≤Az≤0.9，表示診斷準確率中等;Az＞0.9，表示診斷準確率高。由表2可見，TCSS的Az為0.829，MNSI為0.793，表示二者診斷準確率中等;NSS/NDS為0.563，表示該診斷準確率低。

表2 三種方法診斷DPN的ROC曲線下面積

2.4 完成時間：三種不同診斷方法的平均完成時間為：MNSI耗時最短為5.72±1.04 min;NSS/NDS其次為11.58±0.95 min;TCSS耗時最長為17.31±0.99 min。

3 討論

神經病變癥狀多為主觀感覺，難以量化和比較。糖尿病周圍神經病的診斷方法，可量化糖尿病周圍神經病的病變程度，便于臨床記錄、統計和比較。糖尿病周圍神經病的診斷方法種類較多，不同的診斷標準和診斷方法，所得出的DPN診斷結果均不一致。目前，臨床DPN診斷標準尚未達成統一。神經傳導速度檢查(Nerve Conduction Velocity，NCV)曾一度被視為DPN診斷的“金標準”［9］，但NCV檢查只適用于大神經髓鞘病變，對以小神經纖維和神經末梢病變為主DPN早期診斷并不敏感，因此常出現假陰性診斷［10］。其次，NCV診斷時間較長、成本高且檢測傷口，故不宜作為糖尿病門診常規檢查廣泛推廣。本實驗采用神經傳導綜合診斷標準為“金標準”，更符合臨床實際應用。

本實驗采用賈偉平等［11］推薦的NDS與NSS相結合的方法，即NSS/NDS檢查法診斷DPN。218例2型糖尿病患者中，84例診斷為DNP;Kappa值為0.402，說明NSS/NDS檢查與神經傳導綜合診斷標準一致性較差;Az=0.563，說明NSS/NDS檢查診斷準確率較低。實驗結果表明，僅依靠癥狀診斷DPN的NSS/NDS檢查法不適用于臨床DPN的篩查和診斷，使用此評分方法，易導致一些無明顯臨床癥狀的DPN患者被漏診漏治，這一結論與文獻報道結果相一致。

實驗結果表明，采用MNSI檢查法診斷DNP，218例2型糖尿病患者中，102例診斷為DNP;Kappa值為0.535，說明NSS/NDS檢查與神經傳導綜合診斷標準一致性較好;Az=0.793，說明NSS/NDS檢查診斷準確率中等。

采用TCSS檢查法診斷DNP，218例2型糖尿病患者中，118例診斷為DNP;Kappa值為0.554，說明NSS/NDS檢查與神經傳導綜合診斷標準一致性較好;Az=0.829，說明NSS/NDS檢查診斷準確率中等。

MNSI與TCSS兩者相比較，TCSS的靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、Youden指數和Kappa值均高于MNSI，但二者之間無顯著性差異(P＞0.05);其次二者Az均為0.7≤Az≤0.9，TCSS Az最大，但與MNSI相比，無顯著性差異(P＞0.05)。結果表明，兩種診斷方法的診斷價值相當，但也各有優缺點。MNSI操作簡單，耗時較短，但未對DNP的嚴重程度進行評價，適用于門診檢查;TCSS操作繁瑣，耗時長，但可對DNP的嚴重程度進行評估，適用于住院病人。

DNP是臨床表現較為復雜多樣的慢性神經病，癥狀和體征均存在個體差異性，其診斷、分型和分期亦不像其他并發癥具有較為明確的指標，這也是臨床DNP診斷的準確率存在較大差異的原因。任何一種診斷方法都無法包含所有DPN診斷癥狀的信息，因結合實際情況，選擇最佳診斷方法;其次DNP診斷方法的聯合應用，也有助于確診率的提高。

［1］ 寧光.糖尿病周圍神經病變診斷研究進展［J］.中國實用內科雜志，2007，27(7)：487－489.

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