國內外醫務人員結核感染控制現狀的比較研究

耿夢杰 宋渝丹 趙飛 郭暉 胡冬梅 李萌 熊勇超 侯月云 成君 何廣學

·論 著 ·

國內外醫務人員結核感染控制現狀的比較研究

耿夢杰 宋渝丹 趙飛 郭暉 胡冬梅 李萌 熊勇超 侯月云 成君 何廣學

目的 了解中國和其他國家醫療衛生機構結核感染控制現狀，以及醫務人員結核感染和患病情況，吸取國外結核感染控制經驗，探索中國目前結核感染控制的優勢與不足，為加強醫務人員結核感染控制工作提供理論依據。方法 根據中國結核病預防控制中心關于結核感染控制的相關課題和研究結果，結合從萬方數據庫、中國知網、Pub Med中檢索到的1995—2012年國內外關于醫療衛生機構結核感染控制現狀及醫務人員結核感染和患病情況的30篇科學性較強的相關文獻，對其進行綜合比較分析。結果 中國1/2以上的醫療衛生機構未實施全面的結核感染控制措施，醫務人員結核分枝桿菌感染率在50%～70%之間，結核病年患病率在415/10萬～2240/10萬之間，與秘魯、泰國、越南、巴西等中低收入國家醫務人員結核分枝桿菌41%～72%的感染率、558/10萬～6000/10萬的結核病患病率接近，高于美國、加拿大、澳大利亞等高收入國家的1.2%～50%的結核分枝桿菌感染率。結論 中國醫療衛生機構結核感染控制工作較為薄弱，醫務人員結核感染患病情況與中低收入國家接近，較發達國家更為嚴重，醫療衛生機構結核感染控制工作需要加強。

結核/預防和控制； 疾病傳播，病人至衛生人員/預防和控制； 對比研究

結核病是由結核分枝桿菌引起的主要通過呼吸道傳播的傳染性疾病，因此控制傳播與感染十分困難，切斷傳播途徑、加強感染控制工作是控制結核病傳播的關鍵措施之一［1］。一些研究表明，廣大醫務人員、結核病防治人員處于感染結核的高風險環境，醫務人員的結核分枝桿菌感染率和結核病患病率明顯高于一般人群［2］。我國結核感染控制還處于起步階段，大部分醫療衛生機構結核病感染控制工作存在一些問題，諸如缺少分診、隔離患者措施，建筑布局相對不合理，消毒及個人防護不到位［3］等。因此，加強醫療衛生機構結核病感染控制工作、預防醫務人員感染結核病至關重要。筆者通過對比國內與國外醫務人員結核分枝桿菌感染、結核病患病情況和感染控制現狀，總結我國感染控制存在的不足之處及國外的感染控制經驗，為進一步改善感染控制現狀和制定結核病感染控制政策提供參考依據。

材料和方法

歸納本中心中美結核病感染控制合作項目、中國全球基金結核病項目和中國衛生部-梅琳達·比爾和蓋茨基金會結核病防治項目中關于結核感染控制的研究結果，通過萬方中文文獻數據庫、萬方英文文獻數據庫、中國知網及Pub Med數據庫檢索查閱國內關于結核病感染控制的有關文獻，了解其他國家關于結核病感染控制的研究和工作情況，檢索情況見表1。

對搜集的文獻進行進一步的篩選清理，排除與醫療衛生機構醫務人員結核感染控制無關、相關性較小、內容相近或者提供信息量較小的文章，最后搜集國內外具有代表性的中英文文獻共30篇，對這些文獻原文進行整理分析。根據結核菌素皮膚測試檢測方法和γ干擾素釋放試驗分析結核分枝桿菌感染情況，并分類比較不同研究報告的結核分枝桿菌感染率、結核病患病率以及結核病感染控制工作情況，獲得國內外關于結核病感染控制的區別與差距。

結 果

一、我國醫務人員結核分枝桿菌感染和結核病患病及結核病感染控制情況

我國醫務人員結核分枝桿菌感染率在50%～70%之間，年均患病率在415/10萬～2240/10萬之間，1/2以上的醫療衛生機構對結核病感染控制的重視不足，缺少醫務人員的崗前培訓，消毒通風設施不齊全，個人防護措施不充分，結核病感染控制措施的實施不到位（表2）。

二、其他國家醫務人員結核分枝桿菌感染和結核病患病情況及結核病感染控制情況

高收入國家美國、加拿大、法國等較早實施結核病感染控制措施，如設有專門的結核病門診及分診制度、配備有負壓隔離病房以及機械通風裝置、為醫務人員提供醫用防護口罩等，醫務人員結核分枝桿菌感染率在1.2%～50%之間，結核病患病率如葡萄牙為130/10萬；中低收入國家如巴西、印度、泰國、越南、馬拉維結核分枝桿菌感染率在41%～72%之間，結核病年患病率在558/10萬～6000/10萬之間；結核病感染控制措施的實施情況各不相同，高收入國家較早實行規范的感染控制措施，相較之下，中低收入國家也一定程度上實施了結核病的感染控制措施，但規范綜合程度不足（表3）。

三、國內外結核病感染控制現狀的比較

1.醫務人員結核分枝桿菌感染率：我國與秘魯、印度、泰國、巴西、土耳其和越南等國家接近，如巴西一項研究顯示其醫務人員結核分枝桿菌感染率為63.10%，泰國為63.60%；但顯著高于美國、加拿大、法國、葡萄牙等高收入國家，美國、加拿大、澳大利亞這些發達國家結核分枝桿菌感染率于20世紀90年代已經降至33.80%以下。

2.醫務人員結核病的患病率：泰國和馬拉維明顯高于葡萄牙和法國；我國醫務人員結核病患病率高于巴西、泰國、葡萄牙和法國等國家，如湖北省廣水市24家醫療衛生機構醫務人員結核病的患病率為2240/10萬［5］，與馬拉維醫務人員結核病患病率較為接近。

3.醫療衛生機構結核病感染控制措施的實施：馬拉維、土耳其、印度和格魯吉亞等中低收入國家對醫療衛生機構結核病感染控制相關研究較少，秘魯、巴西、泰國、越南這些中低收入國家醫療衛生機構結核病的感染控制實施不到位，但在個人防護方面，秘魯、巴西和泰國這幾個國家，其醫療衛生機構為醫務人員提供有N95口罩，但醫務人員的佩戴率不高并且并未進行口罩適合試驗；美國、加拿大和西班牙等高收入國家醫療機構實施了包含管理措施、環境工程控制以及個人防護一系列全面的結核病感染控制措施，醫務人員結核分枝桿菌感染率和結核病患病率低于中低收入國家。

表1 各數據庫文獻檢索情況

表2 我國醫務人員結核分枝桿菌感染患病情況以及醫療衛生機構結核病感染控制情況

表3 其他國家醫務人員結核感染患病情況以及醫療衛生機構結核感染患病情況

續表3

討 論

結核病感染控制是全球結核病控制的一項難題，世界衛生組織于2009年制定了全球結核病感染控制政策，結核病感染控制起步較晚，大部分地區工作還不到位。我國結核病感染控制工作處于起步階段，如表2所示，醫療衛生機構尚未實施結核病患者的分診制度，建筑布局不合理，通風條件差，醫務人員自我防護意識差，自我防護措施不到位等。與秘魯、巴西、泰國、馬拉維等國家類似，基礎比較薄弱，結核病的感染率和患病率較高，還未全面開展規范的結核病感染控制工作，需要指出的是，根據所參考的秘魯、泰國、巴西的文獻，盡管其所調查的醫療衛生機構均為醫務人員提供有N95口罩，但是可能由于醫務人員佩戴率不高并未做口罩適合試驗，導致感染率相對較高［16，21-22，24］。而馬來西亞作為發展中國家，結核病的患病率相比其他國家低，一方面可能是由于馬來西亞本屬結核病中等負擔國家，另一方面可能與馬來西亞的熱帶氣候條件相關，開放的候診區、較好的自然通風等［25］。

而美國、加拿大、澳大利亞等高收入國家，經濟發達，結核病患者數量遠低于中低收入國家，醫務人員暴露于結核病患者的概率相對較低，國家對結核病感染控制投入較大、工作開展到位，早在20世紀90年代已經制定了規范的結核病感染控制措施，如設有專門的結核病門診、建筑布局比較合理、有每小時換氣次數（ACH）≥12的負壓隔離病房、為醫務人員提供醫用防護口罩并為其進行適合度檢測等，因而醫務人員的結核分枝桿菌感染率和結核病患病率較低［18］。一些研究顯示，高收入國家結核分枝桿菌感染率中位數為24%（4%～46%）；而中低收入國家結核分枝桿菌感染率中位數為63%（33%～79%），患病率在449.4/10萬～5780/10萬之間［18］。有報道指出，中低收入國家結核病患病率比高收入國家高3倍［35］。

雖然我國結核病患病率呈逐年下降趨勢，死亡率明顯降低，但目前我國TB疫情仍很嚴重。我國感染結核分枝桿菌的人口基數大，患結核病例數居世界第二位［36］。據WHO《2011年全球結核病控制報告》估計，2010年我國結核病發病例數為100萬［1］。因而，我國醫療衛生機構醫務人員接觸結核病患者的機率大，感染風險高。研究結果顯示，醫務人員結核病感染和患病率明顯高于普通人群，但是目前我國缺乏針對結核病的感染控制政策，還沒有實施全面的結核病篩查和監督制度，大部分地區還未開展規范的結核病感染控制工作，對于醫務人員的職業保護不到位。我國結核病感染控制工作還存在一些問題，如：缺乏專門針對結核病感染控制的政策支撐；一些醫療衛生機構的建筑布局不符合標準，并且未給全體醫務人員配備適宜的個人防護用品如醫用防護口罩以及相應個人防護知識的培訓，未給結核病患者及疑似結核病患者提供外科口罩以及相應的咳嗽禮儀的健康教育等。因此，為了加強醫療衛生機構結核病感染的預防與控制，提高醫務人員的職業防護，基于國內外對比研究結果，各地可根據當地實際情況從以下幾個方面加強感染控制工作。

管理措施方面：醫療衛生機構應建立健全結核病感染控制管理，制定政策、計劃和預算，評估感染風險，加強人力資源建設，合理布局，開展對醫務人員自我防護以及結核病患者的咳嗽禮儀的健康教育，實施監控和評價，增加科學研究投入；在診治傳染性肺結核患者過程中，采取一系列相關分診、篩查隔離等措施，防止產生飛沫核，從而降低感染結核分枝桿菌的風險［11，37］。

環境工程控制方面：醫療衛生機構應對建筑布局進行合理設計，對受到或可能受到結核分枝桿菌污染的環境，主要包括門診、病房、實驗室、住院病房等要進行充分的自然和機械通風，安裝紫外線燈進行滅菌并對其進行常規維護，為實驗室配備生物安全柜并定期進行檢查和更換濾芯等，以降低空氣中可吸入感染性微滴核的濃度［11，37］。

個人防護方面：醫務人員從事醫療衛生工作時應采用正確的防護措施，包括合理使用醫用防護口罩、必要時提供手套、防護服等防護用品，且應根據不同的操作要求選用不同的防護用品。同時醫療衛生機構應要求醫務人員接受醫用防護口罩佩戴適合度試驗培訓，為工作人員連續提供結核病感染預防控制學習機會并每年進行相關考核［11，37］。

結核菌素皮膚測試實驗特異性不夠好，對于卡介苗作為常規接種疫苗的國家，結核菌素皮膚試驗的陽性或者弱陽性結果很可能是由卡介苗接種引起的，同時也不能除外由非結核分枝桿菌感染引起的假陽性結果［37］，同時在測量硬結橫徑時容易發生判讀偏倚。與結核菌素皮膚試驗相比，γ干擾素釋放試驗特異度更高，而且其敏感度并不低于結核菌素皮膚試驗。因而本研究進行分析時存在一定的局限性。

總之，我國結核感染控制與其他國家相比，做了一些工作并取得了一定成績，但也存在不足之處，應盡早出臺結核病感染控制政策。整體上，缺少規范綜合的結核病感染控制措施。目前人口流動頻繁，耐藥結核病、Mtb與HIV雙重感染等新的問題不斷出現，為結核病的防治工作帶來了更大的挑戰，醫務人員也將會面臨更大的感染風險。因此，我國應大力加強醫療衛生機構的結核病感染控制工作，減少結核病的傳播與流行。

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Comparative current situation of the tuberculosis infection control of health care workers between China and other countries

GENG Meng-jie，SONG Yu-dan，ZHAO Fei，GUO Hui，HU Dong-mei，LI Meng，XIONG Yong-chao，HOU Yue-yun，CHENGJun，HE Guang-xue. National Center for TB Control and Prevention，Chinese Center for Disease Control and Prevention，Beijing 102206，China

HE Guang-xue，Email：heguangxue@chinatb.org；ZHAO Fei，Email：zhaofei@chinatb.org

Objective Understand the relative infection control situation of tuberculosis（TB）the infection，prevalence rate of health care workers both in China and other countries，learn from the TB infection control experience in other countries and explore the advantages and disadvantages of tuberculosis infection control in China to provide theoretical basis for strengthening TBinfection control of health care workers（HCW）.Methods Compare and analyze the relative studies and results from the National Center for TB Control and Prevention and the thirty scientific literatures from 1995 to 2012 that retrieved from Wan-Fang database，CNKIand PubMed.Results More than a half of the health-care facilities did not conduct the standard tuberculosis infection control measures in China，the TBinfection rate of health care workers was 50%-70%，the year prevalence rate was 415/100 000 to 2240/100000，which were similar to the infection rate of 41%-72%and the year prevalence rate of 558/100 000 to 6000/100 000 in Peru，Thailand，Vietnam，Brazil these low-and middle-income countries.And higher than the infection rate of 1.2%-50%in America，Canada，Australia these high-income countries.Conclusion The infection control status in health-care facilities was poor in China，the TBinfection rate and the prevalence rate of health care workers were similar to some low-and middle-income countries，but worse than the status in high-income countries，thus TB infection control needs to be reinforced in China.

Tuberculosis/prevention&control； Disease transmission，patient-to-professional/prevention &control； Comparative study

2013-02-01）

（本文編輯：范永德）

“十一五”國家重大科技專項（2009ZX10004-714）；全球基金中國結核病控制項目（TB12-0010）

102206北京，中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心國際合作與研究部［耿夢杰（中國疾病預防控制中心在讀研究生）、宋渝丹（北京協和醫學院公共衛生學院在讀研究生）、何廣學，趙飛、郭暉、胡冬梅、李萌、熊勇超、侯月云、成君］

何廣學，Email：heguangxue@chinatb.org；趙飛，Email：zhaofei@chinatb.org

注：耿夢杰與宋渝丹為并列第一作者