福建省泉州市肺結核流行現狀和防治成效分析

成玉妹 阮祥釗 曾曉蓉 廖寶蘭

·論 著 ·

福建省泉州市肺結核流行現狀和防治成效分析

成玉妹 阮祥釗 曾曉蓉 廖寶蘭

目的 評價福建省泉州市肺結核流行現狀和防治成效。方法 采用回顧性調查方法，對實施世界銀行貸款-英國贈款結核病控制項目（簡稱“衛十項目”）前10年（1992—2001年）與后10年（2002—2011年）泉州市新發涂陽肺結核患者的登記率和治療轉歸情況進行對比分析，共登記患者30 491例。連續收集泉州市結核病防治所1991—2005年15年間，門診及住院的3532例初治培養陽性肺結核患者的菌株進行藥敏試驗，每3年一個階段，對5個階段的耐藥率進行分析。結果 1992—2001年共登記新發涂陽肺結核7016例，平均新發涂陽肺結核登記率11.14/10萬（7016/630 050）；2002—2011年共登記新發涂陽肺結核23 475例，平均新發涂陽肺結核登記率30.37/10萬（23 475/772 870），實施衛十項目后新發涂陽肺結核登記率是實施項目前的2.73倍。男性22 364例，女性8127例，男性登記率是女性的2.75倍；15～54歲為高發年齡，占74.19%（22 622/30 491）；職業以農民為主，占50.57% （15 419/30 491）；地理分布以沿海為主，占72.29%（22 958/30 491），治愈率為86.61%（26 409/30 491）。15年間，初始耐藥率由1991—1993年的27.66%（135/488）降至2003—2005年的10.62%（77/725），下降了61.61%［（27.66-10.62）/27.66］。結論 泉州市結核病控制效果顯著，今后防控的重點是青壯年和流動人口，應提高DOTS質量，控制結核分枝桿菌耐藥的產生。

結核，肺/流行病學； 結核，肺/預防和控制； 抗藥性，細菌； 泉州市

結核病是嚴重危害人類健康的慢性傳染病，痰涂片陽性（簡稱“涂陽”）肺結核患者是造成結核病傳染與流行的最主要傳染源［1］。福建省泉州市從2002年開始實施世界銀行貸款-英國贈款結核病控制項目（簡稱“衛十項目”）以來，新發涂陽肺結核患者的發現率和治愈率逐年上升。為分析我市肺結核流行現狀和防治成效，通過對衛十項目實施前10年與后10年的肺結核患者的發現和治療管理情況的對比分析研究，及對1991—2005年結核分枝桿菌的耐藥趨勢進行研究，科學評價我市近10年來實施結核病控制項目的總體成效，總結在項目實施過程中可借鑒的經驗，為制定我市的下一步結核病防控策略提供理論依據。

資料和方法

一、研究對象

1.患者來源：1992—2011年泉州市11個縣（市、區）結核病防治（簡稱“結防”）機構登記的30 491例新發涂陽肺結核患者。

2.數據來源：1992—2011年泉州市11個縣（市、區）結防機構上報的月報表、季報表，泉州市統計局歷年的人口統計年報。連續收集泉州市結核病防治所1991—2005年15年間，門診和住院痰菌培養陽性（未進行結核分枝桿菌菌型鑒定）并進行藥物敏感性檢測的初治肺結核患者資料共3532例。

3.定義：初治痰培養陽性（簡稱“培陽”）肺結核是指既往未用過抗結核藥物治療或用過抗結核藥物治療時間少于1個月，且痰培養結核分枝桿菌陽性的新發患者；初始耐藥是指從未用過抗結核藥物或用藥時間少于1個月的耐藥患者；初始耐多藥（MDR-TB）是指初始至少同時耐H、R的耐藥患者。

二、研究方法

1.回顧性調查：分別統計歷年新發涂陽肺結核登記率和治療轉歸情況，相關指標和定義按《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》［2］的規定，實施衛十項目前10年（1992—2001年）與后10年（2002—2011年）進行對比分析。1991—2005年3532例痰菌培養陽性的初治肺結核患者資料分為5個階段（即1991—1993年；1994—1996年；1997—1999年；2000—2002年；2003—2005年）進行比較分析。

2.實驗方法：參照《結核病診斷細菌學檢驗規程》［3］的要求采用改良羅氏培養基進行痰結核分枝桿菌培養，所分離菌株進行藥物敏感性試驗。藥物敏感性試驗采用絕對濃度間接法，選用常用的5種抗結核藥物，即H、R、E、S、Km，進行耐藥檢測。

3.質量控制：（1）新發涂陽肺結核患者治療方案：2H3R3Z3E3/4H3R3；2HRZE/4HR，采用全程督導管理方式，初始耐藥肺結核患者根據藥敏試驗結果更改治療方案。（2）藥物敏感性試驗：市級實驗室每年通過省級及國家參比實驗室的藥敏試驗熟練度測試，保證藥敏結果可靠性。

結 果

一、新發涂陽肺結核登記率

1992—2001年共登記新發涂陽肺結核患者7016例，其中流動人口948例（占13.51%），平均新發涂陽肺結核登記率11.14/10萬。新發涂陽登記率由1992年的9.02/10萬上升到2001年的29.51/10萬，1992—1999年保持在相對穩定水平。2002—2011年共登記新發涂陽肺結核23 475例，其中流動人口6420例（占27.35%），平均新發涂陽肺結核登記率30.37/10萬。新發涂陽登記率由2002年的23.97/10萬上升到2009年的33.12/10萬，2002—2005年呈逐年遞增，2006—2009年保持在相對穩定水平，2010—2011年有所下降。實施衛十項目后新發涂陽肺結核登記率是實施衛十項目前2.73倍（表1）。

二、新發涂陽肺結核患者年齡和性別分布

1992—2001年登記新發涂陽肺結核患者7016例中，男5235例，女1781例，男性是女性的2.94倍。0～歲組構成比最低，15～歲組至45～歲組例數占所有患者的72.96%（男68.93%，女84.84%），男女發病高峰均在25～歲組，但不同性別年齡組分布明顯不同。2002—2011年登記新發涂陽肺結核患者23 475例中，男17 129例，女6346例，男性是女性的2.70倍。0～1歲組構成比最低，15～歲組至45～歲組例數占所有患者的74.56%（男71.27%，女83.44%），男女發病高峰均在25～歲組，但不同性別年齡組分布明顯不同。實施衛十項目后新發涂陽肺結核性別年齡分布特點與實施衛十項目前無明顯變化（表2，3）。

三、新發涂陽肺結核職業和地理分布

1992—2001年登記新發涂陽肺結核患者職業構成以農民為主，占55.12%（3867/7016），其次為工人和家務待業，分別占11.07%（777/7016）和9.16%（643/7016）。2002—2011年登記新發涂陽肺結核患者職業構成以農民為主，占49.21% （11 552/23 475），其次為家務待業和工人，分別占10.62%（2493/23 475）和10.43%（2448/23 475）。實施衛十項目后新發涂陽肺結核職業分布特點與實施衛十項目前無明顯變化。

1992—2001年登記新發涂陽肺結核患者地理分布以沿海為主，占72.16%（5063/7016），山區27.84%（1953/7016）。2002—2011年登記新發涂陽肺結核患者地理分布以沿海為主，占76.23% （17 895/23 475），山區23.77%（5580/23 475）。實施衛十項目后新發涂陽肺結核患者地理分布與實施衛十項目前比較，沿海增多，山區減少，差異有統計學意義（χ2=48.02，P＜0.01）。

表1 泉州市1992—2011年新發涂陽肺結核登記情況

表2 1992—2001年新發涂陽肺結核患者不同性別的年齡分布

表3 2002—2011年新發涂陽肺結核患者不同性別的年齡分布

四、新發涂陽肺結核患者治療滿1年后的轉歸

1992—2001年共登記新發涂陽肺結核患者7016例，治愈5444例，治愈率77.59%；死亡102例（1.45%）；失敗564例（8.04%）；丟失496例（7.07%）；遷出230例（3.28%）；其他180例（2.57%）。2002—2011年共登記新發涂陽肺結核患者23 475例，治愈20 965例，治愈率89.31%；死亡386例（1.64%）；失敗313例（1.33%）；丟失561例（2.39%）；遷出525例（2.24%）；其他613例（2.61%）。實施衛十項目后新發涂陽肺結核患者的治愈率是實施衛十項目前的1.15倍，表明實施衛十項目后新發涂陽肺結核患者的治愈率明顯提高（表4）。

五、初治培養陽性肺結核患者結核分枝桿菌耐藥情況

1.結核分枝桿菌總耐藥情況：我市初始耐藥率呈逐年下降趨勢（χ2=71.34，P＜0.01），2003—2005年耐藥率與1991—1993年相比下降了61.61%［（27.66-10.62）/27.66］（表5）。

2.耐藥肺結核患者對不同藥物的耐藥頻度：1991—2005年初始耐藥中，耐H居首位（17.00%），耐S為第2位（15.23%），耐R為第3位（8.35%）。2003—2005年與1991—1993年耐藥相比，耐H和耐S分別下降了41.36%［（22.34-13.10）/22.34］和36.44%［（18.44-11.72）/18.44］，但耐R、E和Km未見明顯下降（R：χ2=1.29，P＞0.05；E：χ2= 0.31，P＞0.05；Km：χ2=1.47，P＞0.05）（表5）。

3.耐2種及以上常用抗結核藥物的耐藥情況：初始耐藥以耐2藥＞耐3藥，耐3藥＞耐3藥以上，≥2藥的耐藥呈逐年下降趨勢。耐2種藥物以S、H 和S、R耐藥率較高，耐3種藥物以S、H、E和H、R、E耐藥率較高。耐2種藥物共有172例，其中耐S、H 51例，耐S、R 42例，耐H、R 26例，耐H、E 15例，耐R、E 13例，耐S、E 10例，耐Km、H 7例，耐Km、R 5例，耐S、Km 3例，耐2種藥物以S、H和S、R耐藥率較高。耐3種藥物共有111例，其中耐S、H、E 35例，耐H、R、E 28例，耐S、H、R 13例，耐Km、H、E 10例，耐Km、H、R 9例，耐S、R、E 7例，耐S、Km、H 5例，耐S、Km、R 4例，耐3種藥物以S、H、E和H、R、E耐藥率較高。初治耐藥的MDRTB率為3.26%（表6）。

表4 1992—2011年新發涂陽肺結核患者登記滿1年的轉歸分析

表5 不同階段初治培養陽性肺結核患者的耐藥情況

表6 耐2種及以上常用抗結核藥物的耐藥情況

討 論

發現肺結核患者，特別是及時發現新發涂陽肺結核患者并給予徹底、規范化的治療是結核病控制措施中最重要的策略［4］。2002年后，我市各縣（市、區）陸續加入“衛十項目”，在項目的帶動及政府的重視下，2002—2011年實施項目后新發涂陽肺結核登記率較1992—2001年實施項目前明顯提高，通過為患者提供免費檢查和藥物，提供報病補助，加強與綜合性醫療機構合作，加強健康教育等，有效地減輕了患者的負擔，提高了醫生報告患者及轉診的積極性。同時，近年來我市外來人口增加，新發涂陽肺結核患者發現率明顯提高。政府重視是另一關鍵因素，各級行政部門通過行政手段加強患者歸口管理，逐級下發任務，強化各級督導及對患者管理等，促進防治工作順利開展。

2002—2011年實施項目后新發涂陽肺結核患者的性別、年齡分布特點與1992—2001年實施項目前無明顯變化。男性明顯高于女性，符合非HIV感染與AIDS流行地區結核病患者性別分布特征，與國內其他地區報道基本一致［5］。分析原因，可能是男性接觸面較廣、承載的社會與經濟壓力大，感染發病的機會多；另外，男性在農村的家庭地位較高，發病后能及時就醫，更容易被診斷發現；女性地位低，特別是年紀較大，不能引起足夠重視，發病后不能及時就醫。新發涂陽結核病患者男女發病高峰均為25～歲組，15～歲至45～歲組為高發年齡段，與有關報道一致［6］。實施項目前、后新發涂陽肺結核患者職業構成均以農民為主，其次為工人和家務待業；地理分布以沿海為主，實施項目后與項目前比較，沿海增多，山區減少，可能與沿海地區流動人口中的肺結核患者增加有關，與有關報道一致［7］。

新發涂陽肺結核患者的隊列分析是及時反映與準確評價結核病控制規程中傳染源控制成效和監控監測體系效能的一項重要工作。分析一年內所有新發現的痰涂片陽性患者在結核病控制規程實際管理到下一年的轉歸，通過逐年分析表明，2002—2011年實施項目后新發涂陽肺結核治愈率較1992—2001年實施項目前明顯提高，實施項目后新發涂陽肺結核患者的治愈率每年都超過國家規定的指標要求，主要得益于2002年實施項目后在我市推行DOTS策略。因此，今后的工作重點應仍放在提高實施DOTS質量上，進一步加強患者的化療督導管理，減少患者未愈、丟失和療程結束未查痰的比例，提高治愈率。

結核病初始耐藥監測可反映該地區結核病控制規程的效應。目前我國仍屬高耐藥率國家，1990年第3次全國結核病流行病學抽樣調查顯示，初始耐藥率為28.1%，我市1991—1993年間初始耐藥率為27.7%，與全國平均水平相仿。2000年第4次全國結核病流行病學抽樣調查顯示，初始耐藥率為18.6%［8］，我市2000—2005年間初始耐藥率為13.4%，比全國平均水平低，但由于所調查者大多數為住院患者，因此其代表性還不夠。我市初始耐藥率呈現年度階段逐漸下降的趨勢，特別是2003—2005年，初治耐藥率下降明顯，這得益于我市2002年以來實施“衛十項目”及DOTS策略，加強了對患者的治療管理，在傳染源的治療和管理方面取得了一定的成效。初治涂陽肺結核患者耐單藥率排前3位的分別為H、S和R，H和S耐藥率15年間分別下降了41.36%和36.44%，但R、E和Km耐藥率未見明顯下降（R：χ2=1.29，P＞0.05；E：χ2= 0.31，P＞0.05；Km：χ2=1.47，P＞0.05），這對目前對初治涂陽肺結核患者治療以H和R為主的四聯化療方案仍然存在著潛在的威脅。1991—2005年耐2種藥物以S、H和S、R的耐藥率較高，耐3種藥物以S、H、E和H、R、E耐藥率較高。初治耐藥的MDR-TB率為3.20%，雖然比2000年第4次全國結核病流行病學抽樣調查［9］的初始MDR-TB率7.6%低，但有逐年上升趨勢。MDR-TB患者是結核病防治的一個棘手問題，也是涉及到公共衛生的嚴重問題，耐藥對人群多耐藥結核病的流行有很重要的影響。因此，對治療效果不理想的初治涂陽肺結核患者要及早做痰培養結核分枝桿菌檢查和藥敏試驗，以試驗結果為指導，結合患者的年齡、肝腎功能狀態，制訂適宜的化療方案。我市今后必須切實采取有效防治措施，全面實施DOTS策略，早發現、早治療和徹底治愈每例患者，減少獲得性耐藥的產生，才能有效地降低耐藥率，特別是MDR-TB患者的發生率。

綜上所述，泉州市結核病控制效果顯著，今后結核病的防控重點是青壯年和流動人口，應提高DOTS的實施質量，控制結核分枝桿菌耐藥的產生。

［1］謝惠安，陽國太，林善梓，等.現代結核病學.北京：人民衛生出版社，2000：696-700.

［2］中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）.北京：中國協和醫科大學出版社，2009：1-69.

［3］中國防癆協會.結核病診斷細菌學檢驗規程.中國防癆雜志，1996，18（1）：28-31.

［4］王隴德.結核病防治.北京：中國協和醫科大學出版社，2004：133.

［5］陳偉，王雪靜，王黎霞，等.全國五省結核病與性別關系的研究.中國防癆雜志，2010，32（9）：534-538.

［6］徐衛衛，成詩明，黃飛.2005—2008年勝利油田肺結核疫情報告特征分析.中國防癆雜志，2010，32（6）：327-330.

［7］鄭金鳳，歐劍鳴，劉坦業.福建省結核病登記報告及治療管理8年監測評價.中國防癆雜志，2006，28（5）：281-284.

［8］全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國結核病流行病學抽樣調查辦公室.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志，2002，24（2）：65-108.

The analysis of tuberculosis epidemic situation and the effect of control program in Quanzhou,Fujian

CHENG Yumei，RUAN Xiang-zhao，ZENG Xiao-rong，LIAO Bao-lan. Department of TB Prevention and Control，Quanzhou Center for Disease Control and Prevention，Fujian Province，Quanzhou 362000，China

CHENG Yu-mei，Email：fjqzjfs@126.com

Objective To evaluate the tuberculosis epidemic situation and the effect of control program in Quanzhou city.Methods This is a retrospective survey，we made the comparison of new smear positive pulmonary tuberculosis（PTB）registration rate and treatment outcome between the first decade（1992—2011）and second decade（2002—2011）of implementation of world bank tuberculosis control project.A total of 30 491 cases were registered.We made the drug susceptibility test for 3532 new culture-positive outpatient and inpatient registered between 1991 and 2005，taking every 3 years as a phase，and analyzed the resistance rates of the 5 phases.Results Between 1992 and 2001，a total of 7016 cases of new smear-positive tuberculosis were registered with the average registration rate of 11.4/100 000（7016/630 050）.In contrast，after the project implementation between 2002 and 2011，23 475 cases were registered with the registration rate of 30.37/100 000（23 475/772 870）which increased 2.73 times compared with before the project.The male registration rate was 2.75 times higher than that of female.Patients aged between 15-54 accounted for 74.19%（22 622/304 910）；majority of patients were farmers，accounting for 50.57%（15 419/30 491）；geographical distributed mainly along the coast，accounting for 72.29%（22 958/30 491），the cure rate was 86.61%（26 409/30 491）.Within the 15 years，the initial drug resistance rate decreased from 27.66%（135/488）in 1991-1993 to 10.62%（77/725）in 2003-2005 with the decreasing rate of 61.61%［（27.66-10.62）/27.66］.Conclusion The control effect of tuberculosis is remarkable.And in the future we should target the young adults and floating population，improve the quality of DOTS and control the generation of drug resistant TB.

Tuberculosis，pulmonary/epidemiology； Tuberculosis，pulmonary/prevention&control；Drug resistance，bacterial； Quanzhou city

2013-01-23）

（本文編輯：范永德）

362000福建省泉州市疾病預防控制中心結核病防治科

成玉妹，Email：fjqzjfs@126.com