經皮腰椎間孔鏡手術穿刺定位的策略探討

肖 峰 劉彥杰

煙臺市中醫醫院,山東煙臺264013

椎間孔鏡技術于1999年由美國Anthony Yeung教授首創.2002年,德國HoogLand教授在楊式技術基礎上予以發展,創新性的Tessys技術得到國際脊柱領域專家的廣泛認同[1-2].為了分析經皮穿刺內窺鏡下手術治療腰椎疾患的療效,探討經皮腰椎間孔鏡手術穿刺定位的策略,該院頸肩腰腿痛科運用椎間孔鏡技術為2008年8月-2012年1月期間收治的106例腰椎間盤突出癥患者實施經皮穿刺椎間孔鏡下腰椎間盤摘除新技術,為患者解除多年的痛苦,現將該106例患者的資料統計報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文進行統計的資料對象來自于進入該院治療的腰椎疾患患者106例的病例資料,其中包括男64例,女42例,年齡范圍26～60歲,平均年齡為(43.44±11.98)歲.統計資料入選標準:臨床表現有不同程度的腰痛及坐骨神經痛現象,MRI驗證有腰椎間等關節的相關病變,經保守治療無效者.統計資料排除標準:排除嚴重的內科疾病患者(包括尿毒癥或者嚴重糖尿病患者等),排除內臟器官(如肝臟,心臟等)嚴重衰竭者.所有患者按照手術治療方法的不同分為兩組:用間接性減壓術治療的腰椎間盤突出者50例,用目標定位椎間盤摘除術治療的腰椎間盤突出患者56例.

1.2 治療方法

目標定位椎間盤摘除術治療的腰椎間盤突出的治療方法:手術者側臥位.患側在上,常規局麻后,對L4～L5,L5～S1椎間盤,穿刺點的測定距離相近,約0.8～1.3 cm,一般采用同一穿刺點,穿刺點距離后正中線約12 cm,針尾向頭側斜約30°,對L5～S1椎間盤,針尾向患者頭側偏約50°,與矢狀面呈約40°.按計劃進針路徑注射局麻藥,深筋膜層以局麻藥做直徑約3 cm環形浸潤,18號針再次注射適量局麻藥時應穿至相應的上關節突附近,繼而22號穿刺針經Kambin安全三角刺入椎間盤,緩慢注入少量純造影劑.安裝工作套管,穿刺成功,放入椎間孔鏡暴露椎間孔.間接性減壓術治療方法:該院施行的間接減壓術是單開窗或雙開窗進行單純椎間盤摘除.

1.3 療效指標

所有患者手術治療后6～40個月進行隨訪調查,根據術后療效情況和并發癥情況統計治療有效率(顯效者和有效者均視為總有效率的計算):腰痛及坐骨神經痛現象基本消失,傷口無發炎流膿現象,無其他手術并發癥者視為顯效;腰部活動時偶爾疼痛,神經感覺有輕微異常感者視為有效;腰椎疾患臨床癥狀無明顯改善,傷口有不同程度發炎現象者視為治療無效.

1.4 統計方法

采用SPSS16.0統計學軟件中進行統計學分析,計數資料進行χ2檢驗.

2 結果

間接性減壓術組顯效20例,有效17例,無效13例,總有效率74.0%,其中7例患者手術治療后出現神經感異?，F象.見表1.

表1 兩組治療結果比較表[n(%)]

由表1可見,與間接性減壓術組治療效果相比,目標定位椎間盤摘除術組顯效30例,有效22例,無效4例,總有效率92.9%,其中13例患者術后出現神經感異常現象,兩組患者的臨床效果比較,差異有統計學意義(P<0.05).

3 討論

目標定位椎間盤摘除術組2例發生感染,很可能因手術過程中不慎被周圍環境細菌污染所致,也可能因穿刺針誤入腹腔有菌臟器后又插入椎間隙,亦或因手術對局部免疫屏障的侵襲加之患者免疫力下降所致,一旦發生,雖然發生率在可接受的范圍內,但處理十分棘手,應加強無菌操作用以防范[3-4].

經皮穿刺椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術的方法[5]是在影像引導下穿刺到達突出椎間盤部位,擴張建立工作通道,置入椎間孔鏡,通過相應配套的脊柱微創手術器械及圖像處理系統直視下取出突出的髓核組織,修補破損的纖維環,解除患者臨床癥狀.由于處理突出的髓核組織是在纖維環之外,因此,可以最大程度地保持脊柱的穩定性和保持纖維環的完整性,與開放手術相比創傷小、效果好、并發癥低、術后不留瘢痕、安全性高.術中局部麻醉,不傷及神經和血管,基本不出血,手術視野清晰.康復快,術后1 d即可下地活動,住院3～5 d.平均3～6周恢復正常工作和體育鍛煉.患者滿意度高,術后疼痛即可消失,皮膚切口僅7～8 mm,符合美學觀點.

經皮腰椎間孔鏡手術中最常見的術后并發癥即為患者的神經感覺異常,該并發癥很可能是因為對L4階段的背側神經節的干擾所導致的,我們認為該術后并發癥主要與以下兩點有關[6]:一是患者的神經根本身發生變異;二是椎間孔大小變異.

綜上,對于經皮腰椎間孔鏡手術,根據腰椎病變的不同類型,結合CT、X線片、MRI等影像學檢查結果,術前制定精確穿刺定位計劃,術中輔以CT或C形臂X線機監視定位,采取相應的穿刺策略,成功開展微創椎間孔鏡手術,手術安全且并發癥少.導航技術應用于脊柱外科某些領域已取得相當多的經驗,未來也許能在微創脊柱手術方面發揮其優勢,使手術更為精準.

[1]Yeung AT,Tsou PM.posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgicaltechnique,outcome,andcomplicationsin307 consecutive cases[J].spine,2002,27(7):722-731.

[2]周躍,李長青,王建,等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥.中華骨科雜志,2010,30(3):225-231.

[3]Zhang XiFeng,Wang Yan,Xiao SongHua,et al.The skin side into the road under endoscopic discectomy feasibility and clinical application[J].The Chinese spinal cord,2006(9):659-662.

[4]顧勇杰,陳其昕.經皮內鏡下腰椎間盤切除術[J].國際骨科學雜志,2006,27(4):216-218.

[5]Xu ShaoKe.Percutaneous endoscopic operation on the treatment of recurrent lumbar dish outstanding disease[J].Chinese journal of spinal cord,2010,16(7):541-543.

[6]李振宙,吳聞文,侯樹勛,等.側后路經皮椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環成形術治療椎間盤源性腰痛[J].中國微創外科雜志,2009,9(4):332-335.