2009-2011年病歷檔案首頁填寫質量分析

鄧冬云

廣東省惠州市中心人民醫院病案統計室,廣東惠州516008

病歷檔案首頁是一份沒有頁碼的病案目錄,是病案信息核心部分,也是醫院信息管理的源頭,其質量好壞直接關系到各科室工作指標和醫院各項醫療信息統計數據和準確率,并給患者報銷、辦理慢性病等帶來不必要的麻煩,甚至引發醫療糾紛,因此認真填好病歷檔案首頁,提高其質量十分必要和應予重視.該文通過對該院2009-2011年出院病歷檔案首頁進行終末質檢,對質控中發現的質量問題進行分析并采取整改措施,旨在提高醫務人員對病歷檔案首頁書寫質量的責任意識,充分認識其質量的重要性,防范醫療糾紛.報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于該院病案統計室2009-2011年3年全院出院病歷檔案數分別為42 576份、40 607份、46 091份.

1.2 檢查方法

根據[2011]84號《住院病案首頁部分項目填寫說明》及《住院病案首頁項目修訂說明》、《病歷檔案書寫基本規范》和《廣東省病歷檔案書寫與管理規范》要求和作為檢查標準,對2009-2011年歸檔病歷檔案首頁進行專項檢查.

2 結果

2009-2011年終末質檢病歷檔案首頁質量缺陷主要涵蓋了患者基本信息和醫療信息,見表1.

3 討論

3.1 缺陷項目表現

患者基本信息:主要體現在首頁中患者出生地、電話、郵政編碼、身份證號等漏填或用"不詳"代替,工作單位及地址、戶口地址等填寫缺陷.醫療信息:主要表現在首頁科主任各級醫師漏簽名問題較嚴重,另外損傷、中毒的外部原因、病理診斷常填寫不規范和手術級別、病理號等漏填,手術及操作填寫錯誤;出院診斷中疾病名稱填寫不規范:如任意簡化疾病名稱、使用不規范的英文縮寫診斷;出院主要診斷選擇不當,實際工作中,我們發現部分臨床醫生對主要診斷的概念、選擇原則了解不夠透徹,特別是對疾病和有關健康問題的國際統計分類了解太少,從而導致在主要診斷的選擇、填寫方面出現各種各樣的錯誤出院情況填寫不規范;出院情況填寫不規范,主要是部分臨床醫生對出院情況的"其它"一欄概念不清;門診與出院診斷符合情況、臨床與病理診斷符合情況隨意填,沒有如實準確地填寫,導致報表項目有誤;另外還有一些漏項,如院內感染、血型、藥物過敏史、輸血反應、輸血項目、護理情況等項目未填寫.

表1 2009-2011年終末質控病歷檔案首頁質量缺陷統計[n(%)]

3.2 原因分析

主要原因是醫護人員對病歷檔案首頁填寫質量重視不夠,責任心不強,只注重醫療操作,認為只要技術過硬了,首頁填寫質量好壞無關要緊,甚至不當一回事,只是為了隨便應付上級和監控部門的檢查.

醫護人員臨床工作量大,上級醫師因工作繁忙只簽名而沒有仔細閱讀、修改住院醫師及進修實習生書寫的病案,造成病案首頁主要診斷選擇及填寫錯誤.

科室領導對病歷檔案首頁填寫質量不重視,把工作重點放在醫療及日常管理上,忽視了病歷檔案首頁質量是病案信息的核心部分,是醫院信息管理的源頭,未能高度認識病歷檔案首頁質量好壞是直接關系到醫院統計、醫院管理和醫療信息統計數據的準確率.

醫務人員法律意識薄弱,缺乏病歷檔案證據意識,沒有認識到可能某一天某一份病歷檔案會被法院封存,或因患者及家屬有意見,發生醫療糾紛時被封存,送到醫療行政鑒定會上由專家審查、推敲,任何一點疏漏、差錯都會使自己處于被動的危險中.

3.3 整改措施

醫院領導重視,健全各項規章制度.院領導應重視病歷檔案書寫及管理,健全病歷檔案、醫療質量監控體系,健全各項規章制度,充分認識病歷檔案及首頁書寫和填寫質量重要性,嚴格按照《病歷檔案書寫規范》、《醫療事故處理條例》等規章制度執行,完成各種醫療文件的書寫.

提高醫護人員對病歷檔案首頁質量填寫完整性、準確性的意識,并加強醫務人員規范化培訓,內容包括:病案規范化的書寫、ICD-10及ICD-9-CM3知識、職業道德和《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等相關醫療法規和《新版病案首頁填寫說明》等知識培訓學習.

加強醫務人員法制教育,規范病歷檔案及首頁的書寫,提高法律意識和病歷檔案證據意識.落實實名制辦理住院手續.

認真學習和貫徹《住院病歷檔案質量評分標準》并制定考核標準,強化質量控制,提高病歷檔案首頁的質控分值,加強終末病歷檔案及首頁的質檢工作,對存在問題的病歷檔案及首頁及時通知科室責任人進行返修、整改.

綜上所述,通過提高醫務人員對病歷檔案首頁質量填寫的責任意識,對質控中發現問題進行認真分析并采取一系列整改措施,使該院病歷檔案首頁質量得到逐年提高,為患者辦理基本醫療保險、新農合的病案復印,還有醫院評審、重點學科建設、臨床路徑的管理、手術分級管理、醫療付款等提供重要原始數據和資料,使病歷檔案首頁的填寫更加規范,準確,更好地提供病案信息,從而提升醫院管理水平.

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