超聲和MR檢查對(duì)肩袖撕裂診斷價(jià)值的比較

陳 亮 丁永生 薛 峰 周自明 袁 軍

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海200437

肩袖撕裂是引起肩部疼痛和活動(dòng)障礙的常見原因,但許多肩關(guān)節(jié)疾病都有類似臨床表現(xiàn),并非肩袖撕裂所特有,因此準(zhǔn)確診斷具有十分重要的臨床意義.目前超聲及MR檢查均已較多的用于肩袖撕裂的檢查,為了比較和評(píng)價(jià)兩者在診斷肩袖撕裂的應(yīng)用價(jià)值,該院2010年2月-2012年4月期間來收集48例臨床懷疑有肩袖撕裂并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí),術(shù)前同時(shí)接受MR及超聲檢查的患者,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在該院行肩關(guān)節(jié)鏡檢查或手術(shù),并確診為肩袖撕裂的患者48例,其中左肩20例,右肩28例,男性31例,女性17例;年齡15～73歲,平均44歲.

1.2 超聲檢查

使用GE-Logic700彩超,12 MHz線陣電子掃描探頭.檢查方法參照Marnix標(biāo)準(zhǔn):患者取坐位,對(duì)肩周行縱斷和橫斷掃描,并常規(guī)進(jìn)行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)對(duì)比檢查,檢查完畢后由2位有豐富骨關(guān)節(jié)超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法分析圖像后,做出診斷.

1.3 MR成像

使用Philips Gyroscant 1.0-NT磁共振機(jī)行肩關(guān)節(jié)MR掃描.所有患者均使用常規(guī)包裹式表面線圈,采用快速自旋回波TSE序列,選擇橫斷位、斜冠狀位和斜矢狀位三個(gè)掃描方位(其中斜冠狀面掃描平行于岡上肌腱走行方向,斜矢狀面掃描與關(guān)節(jié)盂平行).掃描參數(shù)如下:層厚3 mm,層間距0.9 mm,T1WI壓脂序列(TR860 ms,TE20 ms),T2WI常規(guī)序列(TR 6 500 ms TE97 ms),T2WI壓脂序列(TR4 000 ms,TE20 ms),FOV120～160 mm.掃描完畢后由2位有豐富骨關(guān)節(jié)MR診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師閱讀MR圖像,做出診斷.

1.4 關(guān)節(jié)鏡檢

在肩關(guān)節(jié)鏡下詳細(xì)觀察、記錄撕裂部位,用探針測量裂口的長、寬和深度.

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析.

2 結(jié)果

經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡檢查或(和)手術(shù)確診為肩袖撕裂的48例患者中,完全撕裂18例,部分撕裂30例.

2.1 肩袖完全撕裂

該研究中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為全層肩袖撕裂患者18例,其中術(shù)前超聲檢查診斷正確者16例,另外2例誤診為部分撕裂,準(zhǔn)確率為88.9%(16/18);MR檢查診斷正確17例,僅1例誤診為部分撕裂,準(zhǔn)確率為94.4%(17/18).見表1.

表1 肩袖撕裂超聲檢查及MR檢查診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果對(duì)照表(n)

2.2 肩袖部分撕裂

如表2所示,該研究中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為部分肩袖撕裂患者30例,包括岡上肌腱關(guān)節(jié)面撕裂25例,滑囊面撕裂4例,肌腱內(nèi)撕裂1例.超聲和MR診斷的準(zhǔn)確率分別為76.7%(23/30)和90.0%(27/30).其中1例肌腱內(nèi)撕裂患者是在MR檢查結(jié)果提示下,關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn).有2例滑囊面部分撕裂超聲檢查未見明顯異常回聲,而MR檢查在T2WI抑脂序列上發(fā)現(xiàn)肩峰下囊積液因而做出正確診斷;另有1例關(guān)節(jié)鏡檢發(fā)現(xiàn)滑囊面輕微肩袖撕裂,超聲和MR檢查均未見明顯異常而誤診為陰性.關(guān)節(jié)面部分撕裂患者最多,超聲檢查準(zhǔn)確率為88%(22/25),MR診斷正確率為92%(23/25).

表2 肩袖部分撕裂不同類型不同檢查結(jié)果對(duì)照表(n)

3 討論

肩袖是一個(gè)肌腱環(huán),由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌肌腱從后、上、前面圍繞著肩關(guān)節(jié),對(duì)于維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定意義重大.肩袖撕裂是引起肩部疼痛和功能障礙的常見原因.肌腱撕裂主要發(fā)生在岡上肌近大結(jié)節(jié)附著部的"缺血危險(xiǎn)區(qū)"[1].根據(jù)撕裂程度可分為完全撕裂和部分撕裂兩種情況,巨大撕裂可同時(shí)伴有多個(gè)肌腱損傷[2].

超聲診斷肩袖撕裂具有無創(chuàng)性,可動(dòng)態(tài)觀察,操作方便,省時(shí),便捷,費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì),故廣泛應(yīng)用于臨床.但是因儀器及操作者水平的差異、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,各學(xué)者報(bào)道的診斷準(zhǔn)確率63%～90%不等[3].參考Marnix等的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],肩袖撕裂的超聲可表現(xiàn)為:①肌腱不顯示;②肌腱部分缺損;③肌腱內(nèi)出現(xiàn)局灶性異常回聲;④肌腱部分變薄.該研究根據(jù)此診斷標(biāo)準(zhǔn),超聲診斷肩袖撕裂的準(zhǔn)確率為81.3%,其中部分撕裂診斷準(zhǔn)確率較低為76.7%,完全撕裂診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較高,為88.9%.

MR檢查被公認(rèn)為具有良好的軟組織對(duì)比度和多方位成像的能力,故可以清晰地顯示肩袖撕裂的部位、大小和程度,肌腱斷端的退變、退縮及肌肉的萎縮情況,為臨床手術(shù)方式的選擇提供重要的參考信息,目前已經(jīng)成為肩袖撕裂的術(shù)前診斷標(biāo)準(zhǔn)之一.其中肩袖全層撕裂的MR表現(xiàn)為肌腱的連續(xù)性完全中斷、撕裂,在該研究中的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)91.7%,僅1例小的全層撕裂,被誤診為局部撕裂.據(jù)報(bào)道,MR關(guān)節(jié)造影(MRA檢查)可以提高全層撕裂的診斷準(zhǔn)確率[5].

肩袖的局部撕裂包括關(guān)節(jié)面撕裂、滑囊面撕裂和肌腱內(nèi)撕裂,是影像學(xué)診斷的難點(diǎn)[6].其中關(guān)節(jié)面撕裂最常見,當(dāng)存在關(guān)節(jié)積液時(shí),常規(guī)MR成像很容易診斷.其影像學(xué)特征是在T2WI圖像上見肌纖維的不連續(xù),充滿液性信號(hào).其它征象包括肌腱表面的磨損或肌腱厚度的改變,如變薄或增厚,肌腱回縮少見[7].該研究中MR檢查診斷關(guān)節(jié)面撕裂的準(zhǔn)確率為92%(23/25),其中2例因?yàn)闆]有關(guān)節(jié)積液,且肌腱不連續(xù)部分在T2WI圖像上可能由于瘢痕形成顯示為低信號(hào),故MR診斷為陰性,但關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)肌腱存在肉芽組織或瘢痕組織.滑囊面局部撕裂為肌腱的不連續(xù)延伸到其上表面(滑囊面),伴有關(guān)節(jié)外間隙的積液,關(guān)節(jié)面并未受損.當(dāng)肩峰下囊出現(xiàn)積液時(shí)撕裂就很容易顯示,尤其是在T2WI圖像上.該研究收集到4例滑囊面撕裂,MR診斷正確3例,僅1例由于沒有積液而顯示陰性,診斷準(zhǔn)確率達(dá)75%,遠(yuǎn)高于超聲檢查準(zhǔn)確率25%(1/4).肌腱內(nèi)撕裂在該研究中收集到1例,MR表現(xiàn)特征為T2WI圖像上肌腱內(nèi)的液性信號(hào),并沒有蔓延到滑囊面或關(guān)節(jié)面.這種損傷在關(guān)節(jié)鏡檢查中因?yàn)榧‰毂砻嫖词軗p可能很難顯示,在MR檢查提示下認(rèn)真探查肌腱的異常才可發(fā)現(xiàn),故此種損傷術(shù)前的MR平掃檢查非常重要.

圖為右肩關(guān)節(jié)肩袖完全撕裂MR圖像,其中(a)為肩關(guān)節(jié)脂肪抑制斜冠狀位T2WI,箭頭顯示為岡上肌腱斷裂及周圍軟組織損傷;(b)為橫軸位,箭頭所示為肩峰下-三角肌下滑膜囊少量積液

該研究結(jié)果顯示:MR檢查是目前無創(chuàng)性診斷肩袖撕裂的理想手段,具有較高的準(zhǔn)確性,并可以用以評(píng)估肩袖撕裂的不同類型.但在肩袖撕裂程度的診斷上,我們還需要更進(jìn)一步的研究.超聲診斷肩袖撕裂的準(zhǔn)確性略低于MR,尤其在部分撕裂的診斷,但由于超聲遠(yuǎn)遠(yuǎn)廉價(jià)于MR,因此將其應(yīng)用于肩袖撕裂的初診和隨診,可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).在超聲診斷困難時(shí),需要行MR檢查提高肩袖撕裂尤其是部分撕裂的檢出率與準(zhǔn)確率.

[1]Lee JC,Guy S,Connell D,et al.MR of the rotator interval of the shoulder[J].Clin Radiol,2007,62(5):416-423.

[2]Murrell GA,Walton JR.Diagnosis of rotator cuff tears(1etter)[J].Lancet,2001(357):769-770.

[3]Papatheodorou A,Ellinas P,Takis F,et al.US of the shoulders:rotator cuff and non-rotator cuff disorders[J].Radiograhics,2006(26):e23.

[4]Marnix T,van Holsbeek,Laurence A,et al.The Rotator Cuff in Carol M(ed):Diagnostic Ultrasound[J].St.Louis,Mashy,1997:145-151.

[5]Ferrarl FS,Govemi S,Burresi F,et al.Supraspinatus tendon tears:comparison of US and MR arthrography with surgical correlation[J].Eur Radiol,2002,12(5):1211-1217.

[6]Opsha O,Mahk A,Baltazar R,et al.MR of the rotator cuff andinternal derang ement[J].Eur J Radiol,2008,68(1):36-56.

[7]Steinbach LS.MR of shoulder instability[J].Eur J Radiol,2008,68(1):57-71.