痔上黏膜環切術與傳統手術治療重度痔療效對比分析

邵 凌，孫德好，劉 勝

痔瘡是海軍部隊中的常見病、多發病。隨著海軍走向深藍，海上執行任務時間越來越長，加上水面艦艇、潛艇等特殊的艙室環境，痔瘡罹患率有逐年增高的趨勢。長久以來，痔瘡患者承受的痛苦是常人難以體會到的。“痔瘡手術天下第一痛”的說法，使得許多患者對傳統痔瘡手術望而卻步。重度痔即Ⅲ、Ⅳ期痔的主要表現為不同程度痔的脫垂，嚴重影響患者生活、工作，傳統脫垂性痔手術方法多為外剝內扎術，有難以一次性根治、手術創傷大、出血多、術后肛門疼痛劇烈、容易復發、大便失禁、肛門狹窄等缺點［1］。隨著學術界對肛墊下移學說［2］的肯定，理想的手術方法應該在不改變肛墊生理功能的基礎上，消除其過度肥大、脫垂和出血的癥狀，經肛門吻合器痔上直腸黏膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)可以取得滿意療效，減少并發癥，提供一個簡單、有效、微創的方法，使復雜手術簡單化，縮短療程。筆者對PPH術和Milligan-Morgan術的效果作了對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年6月至2010年12月收治的Ⅲ、Ⅳ度痔患者共63例，其中男27例，女36例;年齡20～65歲，平均42.6歲。癥狀:便血28例，痔塊脫出42例，便血伴痔塊脫垂22例，混合痔35例。病史2～25年。63例患者均有PPH手術適應證，經患者知情央意并簽署同意書后，單盲隨機分為兩組:PPH組33例行PPH術;對照組30例行傳統手術。兩組病例的年齡、性別、痔的類型和分度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 術前準備 對Ⅳ期痔合并嵌頓的患者先立即予手法復位，輔以抗炎、1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴、復方次沒食子酸泌栓納肛等處理，使痔炎癥、水腫得以緩解后再行吻合器痔上PPH術。

1.3 手術方法 PPH組:采用國產痔上黏膜環狀切除吻合器。患者在腰麻下取截石位，常規消毒鋪巾。外痔明顯者作外痔電刀切除。擴肛至能容納四指5 min。將肛管擴張器固定于肛周皮膚約0、4、8點方向，固定后取出擴張器內芯，在齒狀線上3～4 cm處用自帶針可吸收縫線通過縫扎器做兩圈粘膜下荷包縫合，將張開到最大限度34 mm吻合器頭端伸入到環扎處上端，收緊縫線并打結，用帶線器將縫線從吻合器側孔拉出，適當牽引，收緊吻合器并擊發，保持吻合器關閉30 s后取出吻合器。通過縫扎器可檢查結扎環有無出血，若有活動性出血者用可吸收線縫扎止血。術后當日即予半流質飲食，適當使用抗生素，一般觀察2～3 d出院，門診定期隨訪。對照組:手術采用開放式外剝內扎術(Milligan-Morgan法)，切除痔核，采用絲線縫扎，肛管創口開放，曲張靜脈剝離，術畢后肛管內置凡士林紗布一根。

1.4 觀察指標 記錄手術時間(麻醉完成至手術結束)、術中出血量、住院時間、手術療效以及并發癥(包括尿潴留、出血、下腹疼痛、肛門部疼痛和感染等);療效評價指標:(1)痊愈。術后2個月內脫垂痔塊完全回縮，間歇性便后出血消失;(2)顯效。術后脫垂痔塊基本回縮，殘存有肛外皮贅，間歇性便后出血消失;(3)有效。術后脫垂痔塊部分回縮，大便干結或勞累后出現便后出血;(4)無效。術后痔塊回縮不明顯，間歇性便后出血癥狀無改善。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。計量資料使用均數±標準差表示，組間比較用t檢驗;計數資料用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術和術后恢復時間 PPH組的手術時間、住院時間及術后恢復正常時間均較常規手術組短，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組手術和術后恢復時間比較

表1 兩組手術和術后恢復時間比較

注:與對照組比較aP ＜0.01，bP ＜0.05

2.2 近期療效 術后3個月作近期療效評價，PPH組優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組近期療效比效(例)

2.3 術后并發癥 PPH組術后出血率低，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.01)，且無肛口水腫和肛門狹窄。見表3。

表3 兩組并發癥比較［例(%)］

2.4 隨訪情況 隨訪滿1年者PPH組33例，隨訪率為100%;對照組29例，隨訪率為96.7%。對照組有6例復發，有5例需要再次入院做手術，1例藥物治療后緩解，術后患者恢復良好。PPH組無癥狀復發。

3 討論

痔是肛墊病理性肥大、下移和皮下血管叢血流淤滯形成的團塊。痔是臨床常見病、多發病之一，據統計痔的發病率占人口總數的40%左右，占肛腸疾病構成比的87.25%［2］。痔治療方法較多，過去治療一般采用口服藥物、痔瘡膏和結扎術等，傳統的手術治療方法是將痔核切除，患者術后疼痛及水腫明顯，且療效不十分滿意。1998年意大利學者Longo首先用吻合器治療痔，收到良好效果［3］。隨著外科技術的不斷發展，吻合器痔環切術(PPH)治療混合痔在臨床上取得了顯著的成效，并且應用日益廣泛［4］。與傳統手術相比，PPH最大優點是:(1)手術操作精細、個體化，時間短，損傷輕，出血少;(2)治愈或顯著改善癥狀，治療環形內痔脫垂和痔引起的出血效果顯著;(3)術后肛門部疼痛輕、疼痛時間短;(4)恢復快，住院時間短，恢復正常時間早;(5)術后并發癥少;(6)術后不用換藥，免去了換藥時的痛苦;(7)痔不易復發;(8)不切除肛墊，術后精細控便功能不受影響。PPH的主要適應證為Ⅲ、Ⅳ度內痔或以內痔為主的混合痔，以及癥狀明顯的Ⅱ度內痔，輕中度直腸粘膜脫垂，直腸前突等［5-6］。對痔病合并肛裂、肛門狹窄者，勉強插入環狀肛門擴張器可損傷內括約肌而不適宜采用。在實踐中筆者體會:(1)肛管擴張器的固定，一般于肛周皮膚約0、4、8點方向各縫合一針，避免直腸粘膜的移動，保持擴張器與局部結構位置的相對固定;(2)荷包縫合高度一般在距齒線3～4 cm或2.5～4 cm處，避免由于位置低引起術后肛墊內血管出血;(3)荷包縫合時嚴格控制在直腸粘膜下層，不能縫合過深，有一種“漂移感”;(4)雙荷包適合脫垂較嚴重患者，可切除更寬的腸粘膜;(5)吻合器擊發后應保持持續關閉狀態約1 min左右，有利于壓迫止血;(6)荷包縫線結扎不宜過緊，以免影響牽引線向下牽拉;(7)女性患者牽引前應常規檢查陰道，避免陰道后壁被牽拉至吻合器內;(8)吻合完成后認真檢查吻合口及吻合器內切除組織是否完整，吻合口是否有活動性出血并及時止血;(9)術后高錳酸鉀溫水坐浴有利于減輕癥狀、減少并發癥，并加快恢復。

［1］姚禮慶，鐘蕓詩，孫益紅，等.吻合器痔上粘膜環形切除術治療重度痔瘡的3年療效評價［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7(2):120-122.

［2］李勝龍，尹廷寶，張熙，等.吻合器痔上粘膜釘合術治療重度混合痔的臨床應用價值［J］.中國實用外科雜志，2005，3(3):167-169.

［3］Longo A.treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolaspse with a circular suturing device:a new procedure［M］.Rome:Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998:3-5.

［4］Ganio E，Altomare DF，Milito G，et al.Title long-term outcome of a multiecntre rand omized clinical that of stapled hemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy［J］.Source British Joumal of Surgery，2007，94(8):1033-1037.

［5］Daivd L，Avinash NK.Stapled hemorrhoidopexy for prolapsed hemorrhoids:Shon-and Long-term Expe-hence［J］.Astan Journal of Surgery，2007，30(1):29-33.

［6］Inoue Y，Kobayashi M，Yoshiyanma S，et al.Prospecnve，randomlzed trial comparing a 3-versus 6-stitch purse-string suture in stapled hemorrhoidopexy［J］.Dig Surg，2007，24(5):382-387.