頸內靜脈置管在血液凈化中的應用分析

李 君

鄭州市第一人民醫院血液凈化室，河南鄭州 450005

隨著醫療技術的不斷發展，越來越多的急慢性腎功能衰竭患者選擇血液透析的方式保證血管通路。研究指出，大約20%末期腎病患者選擇中心靜脈雙腔導管進行血液進化[1]，中心靜脈置管技術也日趨成熟，比較常用的有有頸內靜脈、頸外靜脈、股靜脈等。該研究選取2010年2月—2011年4月該院收治的患者100例進行分析，探討頸內靜脈置管在血液凈化中的應用療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院腎內科治療的100例患者作為研究對象，并隨機分為觀察組和對照組，觀察組50例，男27例，女23例，年齡17～81歲，平均年齡（35.6±1.5）歲。其中13例慢性腎衰竭無內瘺或內瘺急性閉塞者、14例急性腎功能衰竭、12例毒蕈中毒急性腎衰竭、11毒蛇咬傷急性腎衰竭。對照組50例，男31例，女19例，年齡 18～80歲，平均年齡（37.2±1.3）歲，其中 19例慢性腎衰竭無內瘺或內瘺閉塞者、10例急性腎功能衰竭、1例毒蕈中毒、13例毒蛇咬傷、7例魚膽中毒。

1.2 穿刺方法適應癥和禁忌癥

1.2.1 適應癥 ①伴有急性肺水腫、心力衰竭、鈉潴留、急性腎功能衰竭并有水跡象的患者；有高鉀血癥（K+＞6.1 mmol/L）或進行心電圖檢測顯示有高鉀血癥圖形的患者；持續2 d少尿或無尿；處于高分解狀態，尿素氮升高幅度＞6 mmol/L/d，或者肌酐升高＞177 μmol/（L·d）的患者；②肌酐清除率 5.1～10.1 mL/min，糖尿病腎病清除率15.1 mL/min，患者的高血磷癥或者高血壓達到難以控制的地步；③毒蕈中毒或者毒蛇咬傷按照急性腎功能衰竭的指征使用血液灌流穿刺置管方法治療。

1.2.2 禁忌癥 ①患有嚴重的凝血功能障礙癥；②患有急性或者亞急性細菌性心內膜炎；③穿刺部位有感染現象。

1.3 穿刺方法

1.3.1 觀察組行頸內靜脈置管術 先囑托患者仰臥，行側頸內靜脈置管，囑托患者將頭部轉向對側，穿刺點選取患者喉結水平線與胸鎖乳突肌內緣的交點。進行常規的鋪巾消毒后，使用利多卡因對患者實行局部麻醉，利用seldinger技術進行頸內靜脈置管[2]。針頭進針角度45°為宜，選擇胸鎖關節的后下方入針，保持負壓狀態，緩慢進入頸內靜脈，確定抽到靜脈血液后，及時調整針的角度并將其固定。取出內芯，插入導引鋼絲內，然后改用擴張導管對置管進行擴張。在鋼絲引導下，將留置的導管插進頸內靜脈，檢查導管位置，確定暢通后，使用肝素鹽水液清洗管腔。將導管夾緊后，戴肝素帽。用線將導管翼和皮膚縫合，然后對32例患者行血液透析，對其余18例患者行血液灌流。

1.3.2 對照組行股靜脈置管術 先進行常規的鋪巾消毒和利多卡因局部麻醉，進針位置選擇股動脈的內側0.6～1.1 cm、右腹股溝韌帶的中下方1.6～1.1 cm處。入針過程需仔細探查股靜脈的最佳位置，入針2.1～4.1 cm時，針管若出現靜脈回血，則將針拔出，用刀片做小切口，插入穿刺針。靜脈回血后插進導引鋼絲。改用擴張導管對置管進行擴張，置管成功后，對33例患者行血液透析，對其余17例患者行血液灌流。

1.4 統計方法

數據的統計選用SPSS11.5統計軟件[3]，使用χ2檢驗計數資料，用t檢驗計量資料。

2 結果

2.1 兩組置管技術的應用情況

觀察組使用頸內靜脈置管的成功率顯著高于對照組。觀察組導管置入引發感染率、誤穿動脈率、導管栓塞發生率、血液凈化治療時的血液流量不足發生率均低于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組深靜脈置管應用情況對比[n（%）]

2.2 導管置留期間并發癥的相關情況

2.2.1 導管相關感染 觀察組出現導管相關感染的有1例（2.0%），對照組為4例（8.0%）。置留的導管引發相關感染，會影響血管通路和導致嚴重的并發癥。導管相關感染包括皮膚僵硬、導管口紅腫、滲出分泌物等情況，出現以上情況，應停止導管的使用，培養血液病原學，若結果為陽性，則需拔出導管，并進行抗菌治療，采用抗生素治療痊愈后可另選穿刺點置管。

2.2.2 導管栓塞 觀察組出現導管栓塞的有2例（4.0%），對照組5例（10%）。 用尿激酶溶栓（濃度為 5000～10000 u/mL），治療成功的有7例，另外1例使用外周靜脈和導管靜脈端重新進行血液透析治療。

2.2.3 血流量不足 血液凈化治療時的血液流量不足是指血流量＜181 mL/min的情況，這在觀察組中有1例（2.0%），對照組 8（16%）。導致血流量不足的現象可能是導管出現粘連或者打折引起，這與患者身體移動有關，如患者咳嗽、曲腿等。處置方法是將導管的兩端固定，并轉動導管，使導管恢復通暢。7例經調整后血流量正常，另2例在進行血液透析時將靜脈和動脈調換后得以正常。

3 討論

3.1 頸內靜脈置管術的優勢

深靜脈置管主要用于急診透析急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭患者，也用于置換血漿和治療血液灌流患者。能夠延長救治急危重癥腎功能衰竭患者的時間，并能夠建立可靠的、耐用的靜脈通路。深靜脈置管也可作為測量中心靜脈壓的方式。頸內靜脈置管術對急危重癥腎功能衰竭患者的血凈化治療具有很多優勢：①引發的并發癥少，在穿刺過程中很少出現皮下血腫的現象，出血量不超過3 mL，置管后，患者可自由活動，感染率少；②置管操作簡單快捷，一次性置管成功率高；③可進行透析的次數多，導管可置留數月或更長時間，這能有效延長治療患者的時間；④血流量充足，流量可達到181～351 mL/min。

3.2 進行頸內靜脈置管操作和血液凈化時的注意事項

在對急危重癥腎功能衰竭患者進行頸內靜脈置管操作時和血液凈化期間應注意：①對血壓偏低患者進行穿刺時，易誤認為穿刺不成功。或者患者呈高凝狀態，穿刺時血液不易流出，則利用注有肝素鹽水的注射器用負壓進針即可；②進行穿刺時針應與皮膚成45°為宜，若＞45°則易導致導引鋼絲發生彎曲，操作時需嚴格無菌；③準確定位頸內靜脈置管位置，防止發生血胸或氣胸情況；④若置管時間過長，則需檢查導管兩翼的縫線，以防止導管脫落；⑤若血流量不足，則及時調整導管或使動靜脈腔互換，可獲得充足的血流量。

[1]滕雪梅.血液透析中頸內靜脈置管的應用與護理[J].求醫問藥，2012（5下半月）：401-402.

[2]胡瑩先,葉芳,劉麗華.頸內靜脈置管在血液透析中的應用與護理[J].中國冶金工業醫學雜志，2010(5)：584-585.

[3]申飛梅,龔燕娟.血液透析患者深靜脈置管術后并發癥的護理[J].解放軍護理雜志，2010(15)：1161-1162.