短肽型腸內營養劑對結直腸癌患者腸腔內脫落癌細胞及預后的影響

林達佳 陳林昊 曾長青 黃海嘯 黃良祥

福建醫科大學省立臨床學院福建省立醫院胃腸外科，福建福州 350001

腸道準備作為結直腸癌的術前常規準備的一個項目，但其具體方法已經發生了變化。傳統的腸道準備需口服瀉藥、口服抗生素并清潔灌腸，稱之為機械性腸道準備 （Mechanical Bowel Preparation,MBP）既影響患者飲食和睡眠，又會破壞結腸壁表面的粘液和上皮細胞，引起腸壁的充血水腫和炎性細胞浸潤，甚至增加癌細胞脫落的幾率。該研究2009年1月—2010年5月采用短肽型腸內營養制劑進行術前腸道準備，分析其對結直腸癌患者腸腔脫落細胞及復發轉移率的影響，以探討其可行性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①行結直腸癌根治手術并經術后病理證實為結直腸癌；②無手術禁忌癥、無遠處轉移、無內分泌和代謝性疾病，無腸梗阻癥狀；③術前未進行放、化療。

排除標準：①術中發現腹腔、腹膜等種植轉移而放棄手術或行姑息性手術；②行Miles手術者。

按上述標準，共收集142例結直腸癌患者入組本研究，按隨機數字表法分成試驗組（71例）與對照組（71例）。兩組患者平均年齡為，試驗組（62.8±8.9）歲，對照組（62.5±8.8）歲，腫瘤大小為對照組（4.5±1.1），對照組（4.4±1.0），兩組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 腸道準備方法

試驗組于術前3 d起每日口服腸內混懸劑（30 kcal/kg，百普力，紐迪希亞制藥有限公司），不進行灌腸，不口服瀉藥和抗生素；對照組于術前3 d口服甲硝唑（0.4 g tid）及慶大霉素（16萬單位，Bid），術前1 d復方聚乙二醇電解質散（69.56 g/盒，江西恒康藥業有限公司）2盒加溫開水2000 mL導瀉，并于術前晚及術晨清潔灌腸。

1.3 檢測指標

腸腔內脫落癌細胞陽性率的測定：在切除腫瘤后行腸吻合前，將1500 mL生理鹽水通過輸液器接沖洗器，經肛門灌注至遠端結直腸腔內，灌注前充分擴肛，使腸腔沖洗液經肛門排出，用清潔容器收集1000 mL并迅速送檢。在腸腔沖洗液中加入10%甲醛200 mL，混勻后過濾除去糞渣，靜置2 h，取下層沖洗液以2000 r/min離心15 min。取沉淀物涂片、固定，每個樣本涂片5張，采用瑞氏-姬姆沙復合染色，干片后用光學顯微鏡尋找脫落癌細胞。鏡檢發現具有癌細胞特征的細胞即為陽性。

1.4 術后化療及隨訪

對Ⅱ期伴有高危因素及Ⅲ期患者于術后第3周開始行化療（方案為：xelox方案，6周期）。通過門診復查進行術后隨訪，第1年每3個月門診復查1次，第2～3年每6個月門診復查1次，之后每年門診復查1次。復診檢查項目：胸片、腹部彩超、直腸指診、腸鏡檢查及血CEA測定，了解有無復發及轉移。

1.5 統計方法

該研究所得數據均采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

試驗組患者腸腔內脫落癌細胞陽性率為15.5%（10/71），明顯低于對照組的 28.2（20/71）（χ2=4.226，P=0.040）。 試驗組與對照組術后切口感染率分別為8.5%（6/71）和 9.9%（7/71）差異無統計學意義（χ2=0.887，P=0.346），兩組術后均無吻合口瘺發生。

試驗組術后66例（93.0%）接受隨訪并納入生存分析，3例未完成化療被排除，2例失訪，中位隨訪時間39.5個月；對照組64例（90.1%）接受隨訪并納入生存分析，2例未完成化療被排除，5例失訪，中位隨訪時間38個月。試驗組和對照組術后局部復發率分別為6.1%（4/66）和 7.8%（5/64），遠處轉移率分別為 7.6%（5/66） 和 7.8%（5/64）， 差異無統計學意義 （χ2=0.155，P=0.694；χ2=0.003，P=0.960），3年總生存率分別為(52)78.8%和(50)78.1%，差異無統計學意義（χ2=0.019，P=0.890），見圖 1。

3 討論

結直腸癌術前腸道準備是減少腸道內細菌量，降低術后并發癥的重要措施，機械性腸道準備 （Mechenical Bowel Preparation，MBP）是擇期結直腸癌手術的常規操作，目前研究對該操作的價值存在異議。Slim K等[1]對來自7個隨機對照研究進行Meta分析（包括1454例患者），顯示MBP組與非MBP組吻合口瘺的發生率分別是 5.6%和 3.2%，OR=1.75(95%CI：1.05，2.90);(P=0.032)，并主張擇期結直腸手術術前不行機械性腸道準備，但其他腸道準備方法需進一步大樣本的隨機試驗進行評估。Zhu QD等[2]的研究表明，常規行機械性腸道準備并未減少術后并發癥的發生率（OR=1.39；95%CI=(0.85-2.25)；P=0.19）。

該研究探討了術前短肽型腸內營養劑代替傳統腸道準備對結直腸癌患者腸腔脫落癌細胞的影響情況，結果表明，相比于傳統機械性腸道準備組的患者，口服短肽型腸內營養劑組的患者腸腔脫落癌細胞陽性率顯著降低，其原因可能是傳統機械性腸道準備可導致以下幾方面：①術前長時間饑餓狀態，導致腸粘膜萎縮，腸道黏膜屏障受損；②術前口服抗生素，大量細菌得到抑制，同時腸道的生物屏障受損；③機械性操作導致腸黏膜通透性增加，且易引起癌細胞脫落。采用短肽型營養制劑進行腸道準備可避免機械性灌腸，保護腸道黏膜、補充營養及降低脫落癌細胞的陽性率。

圖1 兩組患者術后生存曲線的比較

該研究發現，采用短肽型腸內營養制劑取代傳統的機械性腸道準備，術后的感染率及吻合口瘺的發生率并不增加。分析其可能原因是，腸內容物對腸黏膜上皮有營養作用，維持腸道黏膜屏障的完整及腸蠕動功能的維持，腸內營養劑經腸內細菌分解生成短鏈脂肪酸，其中乙酸可增加腸黏膜血流量，丁酸能刺激腸黏膜增生，有利于吻合口愈合[3-4]。

結直腸癌患者術后局部復發的一個重要因素是腹腔或腸腔內存在脫落癌細胞，腸腔內脫落的癌細胞可通過吻合口進入腹腔，導致腫瘤復發，Bosch B等[5]研究報道脫落癌細胞是影響結直腸癌術后的獨立影響因素。該研究表明，采用短肽型腸內營養制劑進行腸道準備可以降低脫落癌細胞的陽性率，但對患者術后復發轉移率和生存率并無顯著影響。這可能是因為影響結直腸癌患者預后因素較多，包括腫瘤組織類型、分化程度、淋巴結轉移、病理分期、手術根治程度及術后放化療等因素[6-8]。

綜上采用短肽型腸內營養制劑取代傳統的機械性腸道準備，有利于減少腸腔內脫落癌細胞，不影響術后并發癥的發生率，可成為一種新的可行的腸道準備方法，對結直腸癌術后短期內復發轉移的影響較傳統方法無差異，但該研究觀察周期較短、病例數有限，對其術后復發、轉移及遠期生存率有待進一步研究和探討。

[1]Slim K,Vicaut E,Panis Y,et al.Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J].British Journal of Surgery,2004，91(9):1125-1130.

[2]Zhu QD,Zhang QY,Zeng QQ,et al.Efficacy of mechanical bowel preparation with polyethylene glycol in prevention of postoperative complicationsin elective colorectalsurgery:a meta-analysis[J].International Journal of Colorectal Disease,2010,25(2):267-275.

[3]吳國忠,董志濤,莫曉東.老年結直腸癌病人圍手術期腸內營養應用及其療效分析[J].腸外與腸內營養,2011(3):22-25.

[4]夏陽,楊喆,陳紅旗,等.聯合益生菌的快速腸道準備對結直腸癌術后腸道黏膜屏障功能的影響[J].中華胃腸外科雜志，2010(13):528-531.

[5]Bosch B,GullerA,SchniderR,etal.Perioperative detection of disseminated tumor cells is an independent prognositic factor in patients with colorectal cancer[J].British Journal of Surgery,2003,90:882-888.

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[7]凌偉，顏亞平，李良月.結直腸癌預后影響因素分析：附112例報告[J].中國普通外科雜志，2007(16):923-925.

[8]阮之平,南克俊.結直腸癌臨床病理分期與預后的關系[J].中國腫瘤，2011(3):29-32.